肝硬化腹水的发病机制和治疗措施

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肝硬化腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现，是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果。腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能。

（一）主要发病机制

1.门静脉高压→高动力循环→内脏小动脉扩张→动脉循环充盈相对不足→激活交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）→抗利尿激素（ADH）↑→钠水潴留→腹水。

2.低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→腹水。

（二）诊断

1.询问病史

了解引起腹水的原因（病毒性、酒精性等）（表1-1）。表1-1　腹水病因和腹水线索。

2.临床表现

乏力、腹胀、体重增加，腹部饱满，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

3.实验室检查

腹部B超、肝功能、肾功能、血清电解质。

4.诊断性腹穿

（1）腹水细胞计数：排除原发性细菌性腹膜炎。

（2）腹水白蛋白：计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），SAAG=人血白蛋白-腹水白蛋白。SAAG≥11g/L，确定门静脉高压腹水的准确性达97%。

（3）腹水总蛋白（AFTP）：判断腹水原因及腹水感染的危险性，腹水总蛋白＜15g/L发生腹水感染的危险性高。

（4）腹水细菌培养：排除原发性细菌性腹膜炎。

（5）腹水淀粉酶、腹水细胞学、分枝杆菌培养检查只有当怀疑胰腺疾病、肿瘤或结核感染时才常规进行。

5.腹水的分级标准（表1-2）表1-2　腹水分级与治疗建议

（三）治疗

限盐：每日摄入钠盐量限制到80～mmol，相当于每日4.6～6.9g食盐。

1.2级腹水

在初次出现腹水（2级）时，可单用醛固酮拮抗剂。螺内酯：起始剂量每日mg，如果反应不佳，可每7天增加mg，最大可用到mg。当患者对醛固酮拮抗剂无反应，即每周体重减少量小于2kg，或者患者出现高钾血症，应加用呋塞米，起始剂量为每日40mg，如果反应不佳，每日增加40mg，最大可用到每日mg。