脾结核的MRI与CT影像表现1例

文章来源：中国临床医学影像杂志，，32（8）：-

作者：梁晓芸，李晖

病例女，70岁，于1周前体检时发现脾肿物，平素无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，排气、排便可，无尿血、便血，无发热，为求进一步治疗，门诊以“脾脏占位”收入院。查体：无特殊阳性体征。实验室检查：血沉70mm/h，C反应蛋白24.2mg/L，白细胞12.2×L-1。肝胆胰脾彩超（空腹）示：脾脏大小正常，上极可见大小约3.3cm×3.8cm的低回声，形态尚规整，CDFI示周边可见少量血流信号。CT平扫示：脾脏可见团片状稍低密度灶，大小约4.6cm×3.8cm×5.0cm，其内密度不均，可见斑片状低密度区。增强扫描：脾脏团片状低密度灶呈轻度渐进性强化，其内斑片状低密度区无强化（图1）。飞利浦Ingenia3.0TMRI示：脾上极可见椭圆形异常信号突出于脾轮廓之外，T1WI同相位病变大部分呈等/稍高信号，反相位局部信号减低，T2WI呈等信号，DWI呈等信号，内部可见不规则T1WI低信号及T2WI高信号，信号欠均匀，部分边缘较清楚。增强扫描动脉期未见明确强化，门脉期及平衡期病变持续强化，延迟期病变与邻近脾脏信号类似，病变大小约为4.5cm×3.4cm×4.1cm。腹膜后未见肿大淋巴结及积液（图2）。大体病理：切除脾标本1个，大小11.0cm×9.0cm×3.5cm，邻近脾门1.5cm处可见一肿物，大小5.0cm×4.0cm×3.0cm，切面灰黄，实性，质软，与周围界限清。其余脾切面灰红，实性，质软。光学显微镜见：大量多核巨细胞和慢性炎细胞浸润，形成结节，局灶可见干酪样坏死。病理诊断：结合HE形态及抗酸染色阳性结果，考虑为脾结核。免疫组织化学：CD68（+）、抗酸染色（+）（图3）。

图1上腹部CT平扫+增强。图1a：平扫可见脾内团片状稍低密度灶，大小约4.6cm×3.8cm×5.0cm；图1b~1d：增强扫描呈轻度渐进性强化，其内斑片状低密度区无强化。图2磁共振平扫+增强（肝胆脾）。图2a：T2WI；图2b：DWI图（b=s/mm2）；图2c~2f：增强扫描动脉期未见明确强化，门脉期及平衡期病变持续强化，延迟期病变与邻近脾脏信号类似。图2g，2h：T1WI反相位局部信号减低。图3HE染色，病理切片显示在脾脏病变处见大量多核巨细胞和慢性炎细胞浸润，形成结节，局灶可见干酪样坏死。免疫组织化学：CD68（+）、抗酸染色（+）。

讨论脾结核在临床上比较少见，并且多数没有肺结核病史，影像学表现也缺乏特异性，常导致误诊。脾结核影像学表现与其感染途径密切相关，可分为血行播散、经淋巴系统转移入脾及邻近器官结核直接蔓延3种。除此之外，脾结核影像学表现还与病程有关[1]。病程早期结核杆菌在脾脏内形成渗出性病变，并形成结核性肉芽肿，随后数个肉芽肿融合形成更大的结节，病情继续进展，则可形成干酪样坏死。若机体抵抗力较强或治疗有效，则会形成钙化灶，钙化灶是诊断结核的重要影像学征象。若机体抵抗力较差或延误治疗，干酪样坏死则会发生软化或液化，形成结核性脓肿。对于脾结核的诊断，杨述根等[2]总结为病灶、体征及脾外征象3点。然而本例患者既无阳性体征又未合并其他脏器结核，CT仅表现为稍低密度影，在诊断上有一定困难。脾结核在CT上无特异性，有学者[3]认为通常仅表现为脾大，偶可见低密度影，并伴有钙化影。国外学者[4]发现脾结核也可表现为多发微脓肿。本例患者MRI表现具有一定的特异性。T1WI反相位局部信号减低（图2g，2h），提示病灶富含脂类信号。T2WI呈等信号表明病灶对应于结核的纤维增生阶段，代表纤维及肉芽肿的形成。内部不规则的T1WI低信号及T2WI高信号则表明已发生干酪样坏死。有文献表明[5]，肉芽肿的早期和中期，无论是否有干酪样或液化坏死，病变均在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。DWI呈等信号，与病灶内水分子扩散受限有关，多由于炎性浸润或干酪样坏死导致。病灶周围肉芽肿呈延迟渐进性强化（图2c～2f），而中央的坏死区无强化，与病理相符。

本例特点：该患者无临床症状及脾外结核征象，脾不大，未见钙化灶，仅靠影像学表现诊断较困难。诊断时需结合OT试验及实验室检查（如血沉等）进行辅助判断。

与本例脾结核需要鉴别的主要有：①脾错构瘤[6]，好发于成人，多无临床症状。与本例不同，脾错构瘤增强扫描早期即可出现弥漫性强化，门脉期呈渐近性或持续性强化，延迟期病灶密度/信号趋向均匀，并接近或稍高于正常脾。②脾脓肿[7]，白细胞升高，多数具有寒战、高热、恶心、呕吐等临床表现。病灶出现气体或液平是其特征性表现，周围可见水肿带。③脾淋巴瘤，增强扫描呈轻度强化，延迟期密度/信号低于正常脾。④脾转移瘤[8]，临床较少见，但多有原发肿瘤病史，“牛眼征”为其特征性表现。

脾结核的影像学表现根据不同的感染途径、病程、机体自身的抵抗力及诊疗效果都会有不同的变化，诊断时要结合临床表现及实验室检查综合考虑，诊断时要注意与脾占位性病变及脾脓肿相鉴别，少数难以诊断的病例应尽早行穿刺活检或及时给予试验性抗结核治疗从而确诊。CT或MRI检查发现病灶呈延迟渐进性强化，延迟期密度/信号同正常脾一致，中央可见坏死无强化区，应警惕结核的可能，若脾内还出现钙化灶，临床上出现盗汗、乏力等症状，可作出结核的诊断。

[参考文献]

[1]张飘尘.CT对脾脏结核的诊断价值（附12例报告）[J].世界最新医学信息文摘，，17（16）：17-18.

[2]杨述根，欧光乾，陈东，等.脾脏结核1例[J].中国临床医学影像杂志，，18（5）：-.

[3]阳红艳，许乙凯.脾脏占位性病变的影像学诊断现状[J].中国临床医学影像杂志，，16（5）：-.

[4]GabaS,DuaA,GabaN,etal.TuberculosisPresentingasHepaticandSplenicMicroabscesses[J].Cureus,,12(5):e.

[5]YuRS,ZhangSZ,WuJJ,etal.Imagingdiagnosisof12patientswithhepatictuberculosis[J].WorldJGastroenterol,,10(11):-.

[6]程春，陈蕾，梁晓航，等.脾错构瘤（红髓型）的高场MRI表现与临床病理分析（附5例报告）[J].陕西医学杂志，，43（12）：-.

[7]梁栋，王全楚，张燕，等.以不明原因发热首诊的脾脓肿7例分析[J].肝脏，，23（6）：-.

[8]王守乾，李昌旭，任雪康，等.卵巢癌术后孤立性脾脏转移一例[J].肝胆胰外科杂志，，32（2）：-.