每周一例第46期I住院十几次,2次PE

医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第46期

作者：杨澄清

病例主管医师：欧佳莉

病史简介：

患者，男，60岁。因间断胸痛4年余于.6.17入住我科。患者自年间断出现胸痛，起初主要表现为左侧心前区刺痛，短时间可缓解，心内科排除冠心病等，同时发现肺部阴影。后反复发作胸痛，心前区为主，有时伴胸背部等其他部位胸痛不适，伴胸闷，呼吸不畅，并间断出现盗汗，间断伴乏力、头晕、腹胀、精神差、腹胀、手脚麻木、全身多发关节痛等全身不适，自觉曾间断偶有低热，测体温无发热。曾医院、医院、医院心内科、呼吸科、消化内科等住院十余次，2次行PET/CT，肺部一直考虑“肺部感染”，反复抗感染无效，因胸闷呼吸不畅曾给与过平喘雾化以及信必可都保吸入无效，曾给与过“黛力新”症状无缓解。年7月曾临床诊断肺结核，给与2HRZE/4HRE规范抗结核治疗6月，.6.7医院复查胸部CT病变稍增多，建议来我院，门诊收住院。

起病来，精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体力体重下降

既往史:有慢性糜烂性胃炎、胃息肉（胃镜高频电凝术后，定期复查胃镜）10余年；有乙肝、内痔病史，曾外院查类风湿因子轻度升高；否认高血压、糖尿病病史；否认手术史；否认药物及食物过敏史。

体格检查:体温36.8℃,脉搏73次/分,呼吸18次/分,血压/74mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。

病痛折磨多年，下图为患者自行详细回顾近几年病史，欢迎有时间读者查阅

由于CT片大多，临床资料太多，节选些供大家参考

下图为年5月胸部CT

入院常规检查：血常规：LYM%17.30%、NEU%76.40%，生化20项：ALP43U/L、GGT6.00U/L、TP53.9g/L、GLO18.4g/L，免疫5项：C30.70g/L，RF：.50IU/mL，尿粪常规正常。血GM试验阳性(+)；HBsAg（+）HCV阴性，HIV阴性，梅毒阴性。ACE、CRP、心肌酶两项、血沉、凝血全套、CEA、AFP、BNP、PCT、曲霉IgG抗体、ANCA谱、抗核抗体谱、ABPA及过敏筛查未见明显异常。痰结核菌涂片*3阴性，痰TBDNA阴性，痰Xpert阴性，痰普培阴性，痰真菌培养阴性，PPD15*15mm。心电图正常，心脏彩超：结构正常。肝胆脾彩超示诊断意见:肝脏呈慢性肝病声像图改变；肝内实质性结节（性质待定），考虑血管瘤可能；胆囊壁隆起性病变（息肉？），双肾彩超右肾结石。

.6.21胸部CT平扫+增强

入院后患者属于疑难病，建议直接穿刺活检明确诊断，从穿刺风险考虑，建议穿刺左下肺实性结节

左下肺经皮肺穿刺病理：肺组织结构破坏，见片状较均质的淡粉染样误治，期内散在纤维母细胞及淋巴细胞。初步考虑为淀粉样变，但两次刚果红阴性，不支持淀粉样变。特染PAS刚果红抗酸六胺银均阴性。

穿刺液STB，TBDNA，Xpert、隐球菌荚膜抗原、普培及真菌培养均阴性

目前诊断考虑？下一步如何处理？