结核病与糖尿病共病,这些治疗特点很关键

结核病与糖尿病均是临床上的常见病和多发病，两者可合并存在，相互影响。活动性结核病作为感染因素可加重糖尿病病情，而糖尿病患者又是发生结核病的高危人群，结核病与糖尿病双重负担将成为重大的全球公共卫生问题。因此，需重视结核病与糖尿病共病的治疗管理。

结核病与糖尿病共病的临床特点

需要说明的是，本共识主要介绍肺结核与糖尿病共病的临床特点，肺外结核与糖尿病共病的临床特点未纳入本共识。

1临床症状不典型

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时的临床症状通常不典型，可表现为患者症状较轻但影像学表现较重。少数患者症状较重，如发热和咯血频率较高。症状的严重程度可能与未控制的高血糖程度及糖尿病的患病时间有关。

2更易形成空洞

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时更容易出现空洞，尤其是血糖控制较差者，这与患者对MTB抗原的细胞介导的炎症反应强有关。

3痰菌阳性率更高

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时痰菌阳性率更高，这与糖尿病患者的高血糖状态是MTB生长的良好温床和患者免疫力低下相关。

4影像学表现不典型

与单纯肺结核相比，肺结核与糖尿病共病时更容易出现多发性的段性或叶性肺实变、干酪样坏死，多发或单发空洞，并发支气管结核和发生下肺病灶。

结核病与糖尿病共病治疗的特殊性1延长治疗方案的推荐意见

结核病与糖尿病共病患者更容易出现抗结核药物不良反应和较高的治疗失败率，在年union指南中提出适当延长抗结核治疗的疗程。目前，已有研究提示在不改变治疗药品组合的情况下，适当延长抗结核疗程（9个月）较标准疗程（6个月）更为有效。若出现以下情况建议延长疗程：（1）强化治疗2个月末痰抗酸杆菌检查仍为阳性者；（2）肺部病变广泛、发生空洞者；（3）血糖控制差、临床症状缓解不明显者。推荐化疗方案：2H-R-Z-E/7~10H-R-E，抗结核化疗总疗程应为9~12个月。

2个体化治疗方案的推荐意见

糖尿病患者容易出现视神经、末梢神经、肾脏等组织器官的损伤，抗结核药品可能加重糖尿病本身的并发症，所以抗结核治疗需结合患者糖尿病并发症的发生情况，制定个体化治疗方案。有时需要避免使用加剧这些并发症的药物，如：乙胺丁醇、利奈唑胺、异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、氯喹诺酮类药品、注射类抗结核药品（如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素）等。

3抗结核药品可能加重糖尿病并发症的处理及推荐意见

（1）注射类抗结核药品如链霉素、阿米卡星、卷曲霉素等具有肾毒性，当并发糖尿病肾脏病时，应慎用或避免使用。如临床治疗必须使用，需根据患者肾功能酌情减量下使用，并密切监测患者肾功能及尿常规。另外，需慎用引起高尿酸血症的可疑药物，如此嗪酰胺、乙胺丁醇等。（2）乙胺丁醇、利奈唑胺等可导致视神经损伤，当结核病与糖尿病共病时，使用前需做全面的眼底检测评估，糖尿病视网膜病变3期病变以上者不建议使用，若非此情况确需使用时应该在控制好血糖的前提下，注意乙胺丁醇的剂量，每月严密监测视力、色觉及视野，同时使用维生素A、维生素D等辅助治疗药品。（3）异烟肼、环丝氨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、利奈唑胺和氯喹诺酮类药品可引起外周神经炎，而糖尿病为其高危因素。当糖尿病并发周围神经病变时，需严密监测，并谨慎使用。同时加用维生素B6、甲钴胺等药进行辅助治疗。（4）氯喹诺酮类药品可引起糖代谢异常，导致血糖波动。患者使用莫西沙星，出现高血糟的比率为0.39%，出现低血糟的比率为1.0%；使用左氧氯沙星，出现高血糖的比率为0.39%，出现低血糖的比率为0.93%。因此，使用这些药品有可能使潜在的糖耐量异常显性化、诱发糖尿病或使原有的糖尿病病情加重，故应加强血糖的监测。

结核病与糖尿病共病治疗相关药品不良反应及处理

结核病与糖尿病共病患者发生药品不良反应（ADRs）的概率高于普通结核病患者。出现不良反应时，要及时进行实验室的相关检查，确定不良反应的类型，精准评估不良反应的严重程度。因两类药品叠加作用产生的不良反应，需全面评估调整药品对预后的影响，原则上首先应考虑调整降糖药品，优先保留抗结核药品。

1肝损伤的处理

抗结核药品所致肝损伤是主要的该类药品的不良反应。而口服降糖药也具有肝毒性，当口服降糖药与抗结核药品联用时，尤其是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗结核药品联用时，可增加肝毒性反应，应严密监测肝功能，若出现中重度肝损伤，可优先选用胰岛素进行降糖治疗。并按照《抗结核药物性肝损伤诊治指南（年版）中的相关诊治原则进行处理。

2胃肠道反应的处理

胃肠道反应在使用抗结核和降血糖药品时最为常见。二甲双胍是结核病与糖尿病共病患者最常用的降糖药物，与抗结核药品联用时约30%的患者会出现胃肠道反应，从而降低治疗的依从性和效果。二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前10周），建议二甲双胍可从小剂量开始，逐渐增加剂量，是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。如果出现胃肠道反应，应首先检测肝功能，若并非由肝损伤所致，则应评估症状的严重性。症状为轻、中度的，可对症处理，不必停药；若轻、中度症状经过处理后无好转且逐渐加重而出现严重症状者，则停止应用可疑药品，并观察停药后症状的改善情况。

4皮疹的处理

皮疹在患者抗结核药品治疗中也较为常见。若皮疹轻微，可继续行抗结核药品治疗并予以抗过敏等对症治疗。若皮疹严重，所有抗结核药品均需中止，直到皮疹明显缓解。重新加用抗结核药品时应遵循一定的策略：逐一试用治疗药品，从最不易引起过敏反应的药品开始，对高度可疑的过敏药品原则上不推荐再次使用。若皮疹再发，则最后加用的药品应立即停用。若皮疹为瘀点瘀斑，要考虑由血小板减少所致，则应永久性停用利福平或利福喷丁。若皮疹伴有发热或黏膜受累，所有药品需要立即中止，患者原抗结核化疗方案更换为替代用药组合（比如，使用部分二线药品和经病情评估后认为最不可能引起皮疹的一线药品）。

5其他不良反应的处理

可参照《耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识》中的相关原则进行处理。

结核病与糖尿病共病治疗的注意事项1药品的相互作用

（1）异烟肼与磺脲类药品同时使用可能导致磺脲类药品的代谢减慢，增加其暴露时间和发生低血糖的风险，尤其是在老年人和慢性肾功能衰竭患者中应该引起警惕；可考虑更换治疗方式，调整磺脲类药品剂量，加强血糖监测。（2）利福平和多种类型的降糖药品有相互作用；利福平会显著降低磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药品，以及部分二肽基肽酶Ⅳ（DPP-IV）抑制剂（如利格列汀/沙格列汀）、部分钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如卡格列净）的血药浓度，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）因为抑制胃排空可能会延缓利福平的吸收。（3）胰岛素基本不受异烟肼或利福霉素类抗结核药品的影响，可按常规剂量使用。（4）吡嗪酰胺和丙硫异烟胺未见与降糖药品间相互作用的有关报道。（5）氟喹诺酮类药品可引起血糖代谢紊乱，与降糖药合用时，氟喹诺酮类药品有诱发低血糖的风险，建议增加血糖监测频率，及时调整降糖药品的剂量。

2药品不良反应叠加

异烟肼和糖尿病都会引起周围神经病变，建议抗结核药品治疗同时加用维生素B6治疗；乙胺丁醇和糖尿病都会引起视神经病变和视网膜病变；二甲双胍和抗结核药品都会引起胃肠道反应。链霉素和阿米卡星等具有肾毒性，而糖尿病可能存在糖尿病肾脏病，如果临床治疗须使用上述抗结核药品，要依据肾功能降低情况而酌情减量，并密切监测肾功能及尿常规的变化等。

3患者服药依从性降低

结核病与糖尿病共病的症状、用药种类多和药品不良反应的叠加，以及患者血糖的管理等因素都会给患者服药依从性带来不利影响。应当培训专职医疗团队，加强患者的健康教育，全疗程实现直接面视下督导治疗，以增加患者的依从性，提高结核病与糖尿病共病患者的治疗效果。

来源：中国防痨杂志年1月第43卷第1期

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