文章来源：丁香园
作者：张雨雨
图片来源：网络
一个月前，我在门诊接到一个患者闹肚子，她在小区附近的诊所就开了点药吃，一顿就见效，但是之后就还是反复发作，患者已经住院八天了，但我们却还没弄清楚她到底得的是什么病，望着纷纷而走的老人家属，我感到压力巨大。
患者是因「腹泻两月」入的院，每天解黄色稀水样便5～6次，没有发热，没有粘液脓血便等症状，在临床上，最常见的腹泻病因就是急性胃肠炎。
但是经询问得知患者没有进食不干净食物的病史，也不抽烟也不酗酒，大便培养结果显示没有致病菌，再加上时间有两月之久，所以急性胃肠炎就首先被排除了。
那么到底是什么原因导致的腹泻呢？
在这一周的时间里，我们先是为患者安排了胃肠镜检查，结果显示，没有任何的问题。
难道是肿瘤？
老年腹泻最应该排除是肿瘤，通过肿瘤标志物和胃肠镜检查，均已排除。其他检查结果：胸片显示双上肺陈旧性肺结核，但是这个肺结核十年前就已经痊愈了。
会不会是寄生虫引起的？
我们也通过粪便多次找寄生虫，都没有任何发现，而且患者血液的嗜酸性粒细胞数正常，寄生虫感染所导致的腹泻，同样也被排除了。
也许，是小肠病变所致腹泻？
但后来做了小肠钡餐、胶囊内镜都没有发现器质性病变，比如可能导致腹泻的小肠克罗恩病、小肠结核或肿瘤都不被支持。
会是肠结核吗？
肠结核的确会导致腹泻，但是肠镜一直做到回肠末端，也没有发现任何结核迹象。并且患者血沉不高，结核γ干扰素阴性，PPD试验弱阳性，无腹痛、咳嗽、低热，无盗汗。
其他疾病呢？
比如肝胆脾胰疾病，比如尿毒症，比如血液系统疾病，比如肝炎，艾滋病，都可能引起腹泻。但是通过腹部彩超、血液化验，也都一一被排除了。
多器官功能衰竭
患者腹泻病因不明，家属又不能理解，三天两头给我们施加压力，这么小的病都查不出来，弄得每次查房，我都有如鲠在喉。
确实是，做了那么多的检查也花了那么多钱，老人跟着受罪，但是腹泻病因不明，换谁谁的家属都会着急，这也是可以理解的。
那是不是还有哪个细节被漏掉了呢？
于是，抱着这个疑问，我反复查阅该病人的病历，觉得对患者的病史还应该深挖，趁着自己值夜班的时候，我又来到患者的病床旁。
患者除了腹泻，似乎并没有其他特殊不适，虽然五十二岁了，但这是第一次住院，通过相关检查，我们排除了糖尿病、甲亢和冠心病。
「张医生，我这两天觉得特别的乏力，小便似乎也多了起来，胃口更差了，但是腹泻是一点都没有好转啊。」
在灯光下，看着患者的脸色，的确是不太好看，颜色苍白，一翻眼睑，睑结膜也有点苍白，出现贫血状况了？
心里一咯噔，第二天抽血结果很快出来，对比上一次，患者血红蛋白指标有下降，出现了轻度贫血症状，血小板同样也有轻微下降，但白细胞正常，肾功能也出现了恶化，尿素氮和肌酐以及尿酸都有升高，肝功能中的球蛋白也升高了。
患者出现了多器官功能损害！
情况不容乐观，好在我们及时启动了全院医生大会诊，血液科说，球蛋白明显升高，多器官功能已经受到了损害，要排除骨髓瘤可能。
我们以最快的速度为患者完善了骨髓穿刺。在患者住院第十一天，骨髓结果出来了，排除了白血病、再生障碍性贫血和骨髓瘤。
真相终于大白
病情依然如重重迷雾笼罩着我们，我们又一次失去了方向，就在这时，我查房时患者向我反映说，这几天，他口干的特别厉害。
口干？这的确是一个很重要的容易被忽略的病史细节。
仔细询问后，我发现患者其实在半年前就出现了口干的症状。她每天会喝特别多的水，一开始以为自己得的是糖尿病，医院做了血糖检查，检查结果没有发现任何异常，由于也没有伴随其他症状，所以之后便置之不理，不当一回事了。
但是，在临床上，除了糖尿病可以导致口干，腹泻导致水电解质紊乱，也可以导致口干，但是，还有一个我们消化科医生难得碰到的疾病，干燥综合征，同样会引起口干。
想到这里，我赶紧为患者安排了免疫抗体的检查，并且请风湿免疫科会诊，结果显示患者自身抗体，抗SSA和抗SSB均为阳性。在风湿免疫科的帮助下，我们为患者完善了角膜染色，显示阳性。
下唇腺病理显示淋巴细胞灶≥1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个灶)，再加上患者明显口干症状，排除了继发干燥综合征。
最终病人被诊断为原发干燥综合征（SS）。
原发干燥综合征是一种自身免疫性的疾病，典型的临床表现为口、眼干燥，并可累及肺、肾、消化系统、神经系统等多个系统，引起的全身器官受累。表现有全身酸痛、肌肉无力、干咳、癫痫、胸闷、软瘫、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹泻等。
干燥综合征好发于绝经期以后或30～40岁的女性，发病率约0.3%～0.4%，在老年人群中高达0.77%。
但由于本病的临床表现的多样化，常常容易被忽视或被误诊。一部分病人，尤其是年轻的女性，在疾病早期没有任何明显症状，同时一部分老年女性，并没认识到口干、眼干其实也是一种病。
而SS为什么会导致腹泻，目前机制不明，但有研究显示，干燥综合征会导致萎缩性胃炎，并有空肠绒毛萎缩、数量减少伴小肠吸收功能低下，甚至还有胰腺外分泌功能异常，多种机制导致了慢性腹泻。
至此，幕后真凶终于被揪了出来，患者最终被转到风湿免疫科继续治疗。
明确了病因，我们大家心里的石头总算都落了地，但是重新回顾整个医疗过程，却依旧是步步惊心，感受深刻。
所以，在临床工作中经常遇到病因不明的患者，因为我们更愿意采用高科技检查手段去明确，却忽略了询问病人的病史、体格检查这些最最基本的手段，其实一些看似不重要的细节，往往对结果起着决定性的作用。
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