王深明破裂腹主动脉瘤腔内治疗的发展

数据表明，腹主动脉瘤破裂（rupturedabdominalaorticaneurysm,rAAA）发病急、进展快、且死亡率高。一项包含2,名患者的荟萃分析显示，rAAA的死亡率在过去虽有所降低，但仍不理想。在近期的相关学术会议上，针对这一现状，来自医院血管甲状腺外科的王深明教授围绕破裂腹主动脉瘤的腔内治疗为我们带来了精彩演讲。

现代医学之父WilliamOsler曾说：“没有哪个疾病要比主动脉瘤更让临床医生感到自身的渺小。”著名科学家爱因斯坦就是死于动脉瘤破裂。由于主动脉瘤破裂的表现多样化，其误诊率约为30%。在解剖学特征上，瘤颈通常较短，瘤体直径较大。腔内治疗的失败率较高。70％的病例由于瘤颈的问题导致传统EVAR术实施较难。

美国NIS数据库的数据显示，从至年间，开放手术的例数已逐渐减少，腔内治疗的例数在逐渐增加。至年间来自英格兰和瑞典的数据也表明，EVAR修复rAAA手术的百分比在稳步升高。研究表明，在至年间，共有8,例rAAA患者分别接受EVAR手术（例，22.9％）和开放手术（例，77.1％）。术后30天的死亡率分别为EVAR28.42％vs.开放43.85％（P＜0.），术后并发症的发生率为EVAR68.2％vs.开放83.5％（P＜0.），ICU平均时间分别为EVAR2天vs.开放4天（P＜0.）。此外，德国学者报道了~年间的5,例未破裂AAA开放手术围手术期死亡率为5.4％，EVAR围手术期死亡率为1.2％。rAAA开放手术围手术期死亡率为42％，EVAR围手术期死亡率为26.1％。无论AAA是否破裂，条件允许均可采用EVAR。EVAR不仅创伤小，且安全性远优于开放手术。

在比较开放与腔内治疗rAAA的疗效时，纳入4项RCT的荟萃分析显示，EVAR在围手术期死亡率方面与开放手术并无太大差异。IMPROVE研究证实，30天死亡率与颈瘤长度成反比。王教授提到，他们在检索年1月至年9月期间的数据时，共纳入患者,例，其中行EVAR术和开放手术的患者分别为20,例（19.3％）和例（80.4％）。两组患者的平均年龄为75岁（EVAR组）和74.5岁（开放手术组）。结果发现，30天的死亡率为26.8％（EVAR组）和44.2％（开放手术组）；90天的死亡率为33.4％（EVAR组）和97.5％（开放手术组）；1年的死亡率为36.2％（EVAR组）和57.8％（开放手术组）。EVAR术后的死亡主要原因是AAA或心脏相关。

王教授指出，在本中心进行的比较EVAR和开放手术血流动力学稳定均衡分布研究中，研究者共纳入13项研究（3项RCT研究、2项前瞻性研究、8项回顾性研究）。Meta回归分析表明，随着开放手术组解剖条件越来越好，两组间的差异越来越小，而临床实践中解剖条件好的患者大部分进行了EVAR治疗。综上，本中心的荟萃研究同样证实，基于回顾性分析为主的对比研究显示，EVAR优于开放手术；而回归分析提示解剖条件更好可能与EVAR的优势相关。此外，EVAR在减少围手术期全身并发症发面，仍然存在优势。在EVAR经验较为丰富的中心，单纯EVAR同样获得较高的技术成功率和较低的死亡率。因此，他建议医师进行规范化的治疗流程。

总　结

对于危重患者，建议仍然选择开放手术治疗；对于解剖条件不良病例倾向选择开放手术。此外，肾上腺阻断会影响开放手术的预后。从诊断到手术时间，EVAR稍长于开放手术。另外，EVAR的技术进步和器械更新，也使手术例数不断增加，手术的疗效也不断升高。

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