专家共识抗结核药物超说明书用法

抗结核药物--超说明书用药共识

中国是全球30个结核病高负担国家之一，结核病疫情非常严重。由于抗结核新药开发与研制非常缓慢，耐药结核病尤其是MDR－TB和XDR－TB的治疗非常困难，临床疗效差、治疗费用高、不良反应大。

XDR-TB是严重耐药结核的缩写。全世界每三个人中就有一人感染潜伏性结核病菌（即结核细菌）。只有在这些细菌变为活动性时，人们才罹患结核。由于可降低人的免疫力的任何东西，例如艾滋病毒、年龄增长或某些医学病症，细菌变为活动性。结核通常可采用四种标准或一线抗结核药物的疗程进行治疗。如果这些药物被滥用或管理不当，则可发展为耐多药结核（MDR-TB）。

这种情况下，部分药物已经被WHO及我国指南推荐为治疗结核病和耐药结核病的药物，但因超出了说明书的用药范围，有些药物又没有相关的指南或共识可以参考，临床应用证据不足。

因此，对于抗结核药物超说明书用药有必要达成共识。

超说明书用法也称未注册用法，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。目前用于临床的抗结核药种类众多，常用的一线药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，中华医学会结核病学分会组织全国相关领域专家撰写了《抗结核药物超说明书用法专家共识》。以上一线抗结核药物中，本专家共识建议的超说明书用法药物有异烟肼，利福平和链霉素。

1.超适应证

（1）耐多药结核病(MDR－TB)：WHO及我国指南推荐，如果对低浓度异烟肼耐药或仅为inhA基因耐药时，可考虑使用高剂量异烟肼(D组药物)治疗MDR－TB。

（2）利福平耐药结核病(RR－TB)：WHO指南推荐高剂量异烟肼可用于治疗RR－TB(利福平单耐药或多耐药结核病)。

2.超剂量用法

（1）RR－TB或MDR－TB：高剂量异烟肼(16～20mg?kg-1?d-1)的有效性和安全性已得到证实。WHO指南认为，高剂量异烟肼治疗RR－TB或MDR－TB的安全性好，在RR－TB或MDR－TB个体化方案中全程使用，疗程至少20个月。此外，高剂量异烟肼也是RR－TB或MDR－TB短化方案中强化期使用的核心药物，疗程4～6个月。

（2）结核性脑膜炎(TBM)：强化期(3～6个月)使用高剂量异烟肼(16～20mg?kg-1?d-1)治疗。

3.超用药途径

支气管内给药：异烟肼注射液(0.2～0.3g)通过支气管镜注入支气管治疗支气管结核，每周1次，疗程一般为4～8周。

也可通过支气管镜注入异烟肼注射液(0.2～0.3g)和其他药物治疗空洞性肺结核及MDR－TB，每周1次，疗程一般为8周左右。

1.超适应证

（1）抗结核分枝杆菌（MTB）潜伏感染：年WHO指南推荐，MTB潜伏感染者可采用3个月异烟肼和利福平方案治疗，按常规剂量给药。

（2）异烟肼耐药结核病(Hr－TB)：年WHO指南推荐，含利福平方案(6REZLfx)用于治疗Hr－TB(单耐药或多耐药，非MDR－TB)。

2.超剂量用药

（1）TBM：mg/d或15mg?kg-1?d-1，可降低病死率。与15～20mg?kg-1?d-1相比，35mg?kg-1?d-1的高剂量利福平治疗TBM安全性良好，并可缩短脑脊液MTB转阴的时间。

（2）敏感结核病：15～35mg?kg-1?d-1，可升高血药浓度，提高早期杀菌活性及培养阴转率，且安全性良好。

3.超给药途径

（1）雾化吸入：在全身化疗的基础上辅以雾化吸入可提高局部浓度及支气管结核的治疗效果。利福平注射制剂0.23～0.30g，与其他药物同时雾化吸入，1～2次/d，疗程为1～2个月。

（2）伤口局部用药：治疗淋巴结核或结核性脓肿，0.45g利福平粉针剂引流条，置于自然破溃或手术切开的淋巴结核处。

（3）支气管内给药：治疗支气管结核和空洞性肺结核。异烟肼注射剂0.2g＋利福平注射剂0.15g＋地塞米松2.5mg经支气管镜注入，1次/周，疗程为4～8周。在支气管镜引导下，局部灌注含利福平等抗结核药物凝胶进行介入治疗，每个空洞5～7ml凝胶，1～2次/周，疗程为4～8周。

需要注意的是，孕妇、酒精中毒、肝功能损害者慎用利福平。间歇使用利福平较易引起过敏反应，建议慎用。利福平禁忌采用脱敏疗法，因其再发过敏的后果可能是致死性的。局部用药应与全身用药保持一致，否则不能达到有效的治疗剂量。

1.超用药途径

浅表淋巴结内注射，0.5～1.0g/次；局部注射，1次/d或2～3次/周。

2.超疗程及用法

（1）初治或复治结核病：0.75～1.0g/次，1次/d，肌内注射，疗程2～3个月。

（2）对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素耐药而链霉素敏感的RR－TB和MDR－TB：1.0g/次，1次/d，肌内注射，疗程6～8个月。

需要注意的是，老年人链霉素应减量使用，儿童应慎用，孕妇禁用。

1MDR-TB产生原因

MDR-TB指患者至少同时对异烟肼和利福平发生耐药[2],其化疗效果差,治愈率低,复发率及病死率均高[3]。MDR-TB发生有多种因素:①结核病控制措施薄弱和不足是MDR-TB发生的重要因素。②患者的依从性差,治疗不规范及耐药菌株的传播是MDR-TB发生的主要原因。③HIV感染与爱滋病的流行与传播是MDR-TB产生与传播的加速剂。④新的抗结核药开发与研制的严重滞后也是MDR-TB形成的原因之一[4]。

2MDR-TB治疗策略

目前WHO推荐及国内外学者广泛研究的MDR-TB治疗基本策略有5种:①标准化治疗方案:该方案是根据某国家或地区有代表性地耐药监测资料和不同类别患者而设计的一组治疗方案,同一国家(或地区)同一类别的所有患者使用同一治疗方案;②个体化治疗方案:该方案则是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的,不同患者的方案不同;③经验性治疗方案:该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家(地区)既往有代表性的耐药监测资料进行确定,并可根据药敏试验结果进行调整,这类治疗方案主要实用于不能进行药敏试验的地区。④手术治疗[5]:正规抗结核治疗疗程完后扔排菌;病史长,早期不规则治疗导致耐药,经敏感药规则治疗后反复排菌;痰MTB转阴,继续抗结核治疗3个月后X线片示病变无好转或继续加重;慢纤空或一侧肺毁损,对侧肺无活动性病变;反复咯血合并继发感染,内科保守治疗无效;有较好的心肺功能储备,无其他系统合并症。而手术时机应选择患者排菌量最少时进行,即耐多药结核患者在按药敏使用抗结核药情况下联合抗结核治疗时间应不少于6个月[5]。⑤介入治疗:患者X片示肺部空洞,经多次抗结核治疗空洞始终不能闭合且痰菌持续阳性[6]。

3MDR-TB药物组成

年WHO在“耐药结核病规划管理指南”中推荐将抗结核药分成5组[7]:第1组:一线口服抗结核药,包括异烟肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和利福喷丁;第2组:注射用抗结核药,包括链霉素,卡那霉素,阿米卡星和卷曲霉素;第3组:氟喹诺酮类药,包括莫西沙星,左氧氟沙星和氧氟沙星;第4组:口服抑菌二线抗结核药,包括乙硫异烟胺,丙硫异烟胺,环丝氨酸,特立齐酮和对氨基水杨酸;第5组:疗效不确切的抗结核药,包括氯法齐明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉维酸钾,氨硫脲,亚胺培南/西丝他丁钠,高剂量异烟肼和克拉霉素。

4MDR-TB药物选用原则

4.1使用任何可能有效的第1组药物,如乙胺丁醇,吡嗪酰胺。因为利福喷丁和利福平有高度交叉耐药性,建议不将其包括在方案中或即使没有可选用的药而需选用时,也不用将其视为核心药物。

4.2使用1种敏感或以前从未使用过的注射类药物[8],如卡那霉素,阿米卡星或卷曲霉素。由于卡那霉素与阿米卡星相互耐药且其毒性大,故不推荐使用。使用这类药物考虑使用12个月,如有可能则在整个疗程中使用;有学者认为患者如从未用过链霉素或链霉素低浓度敏感,建议首选此药。

4.3使用喹诺酮类药物,抗菌活性依次为:莫西沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星。近年来由于喹诺酮类药物滥用,此类药抗结核疗效越来越差。可选用高代氟喹诺酮类药物如莫西沙星,但不能作为首选。

4.4选用所有以往方案中未被广泛使用或任何可能有效的第4组药物:如丙硫异烟胺,环丝氨酸,对氨基水杨酸钠,特立齐酮等。

4.5使用第5组2种以上药物:如氯苯酚嗪,阿莫西林/克拉维酸,克拉霉素,氨硫脲等如对异烟肼显低浓度耐药,可考虑使用大剂量异烟肼。

编辑：伊万

??：结核

梅毒

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??：译文

HIV阳性合并颅内结核瘤--董印

??：肺结核瘤--自愈后相伴40年，您信吗？

??：·综述·-结核性脑膜炎诊治的进展

??：脊柱结核

??：关于结核的治疗--新英格兰医学杂志（后附原文）

??：不多见的肝豆状核变性的病例讨论总结（后附最新文献）

??：改良抗酸染色阳性结核性脑膜炎

??：（转载）结核病CT诊断新进展

??：结核性脑脊髓膜炎

??：李神经群里讨论的癌性脑膜炎MRI诊断思路是什么？

??：全国

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??：字的总结，也是醉了

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长按







































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