误诊漏诊实例如果是你，确诊的把握有多大

这些误诊漏诊实例，是丁香园战友们多年的总结和反思。今日总结成文，如果你是儿科医生，希望你读了此文，能有所收获和思考（注：时间跨度为～年，用药和检查方法可能有所更新）。

病例1

我们有1例误诊病例，将新生儿梅毒误诊为新生儿败血败，说来惭愧，1例很典型的梅毒我却不认识，也许是因为我以前从未见过，希望大家以后见到类似的病倒能想到梅毒。

患儿男，20天，因「皮疹1周」入院，患儿系院内自然分娩。1周前出现四肢紫红色皮疹，继而出现大疱，靡烂，患儿进食差，反应欠佳。

入院查体：消瘦，全身皮肤黄染，四肢可见大疱及紫红色皮疹，肝肋下4cm，质中，下肢活动受限，被动活动时，患儿哭闹不安，ALT：U/L，血清总胆红素μmol/L，血常规示WBC11.3×/L,N0.55,L0.38,Hb71g/L，双下肢正侧位片未见异常，入院诊断「新生儿败血症」。

第2天主任查房，对我们的诊断表示怀疑，指出患儿下肢平片示股骨临时钙化带增宽,边缘呈小锯齿状,梅毒可能性大，查患儿及其母快速血浆反应环状卡片试验(RPR)阳性，结果让我汗颜，真的是梅毒。

总结：早期先天梅毒表现多样,累及多个系统，新生儿多见皮疹、黄疸、肝脾肿大、早产、低体重、呼吸困难、腹胀、血小板减少、贫血等。儿童梅毒合并骨骼系统损害多见,特征性改变是骨软骨炎和骨膜炎。

对此类患儿应尽早对其本人及其父母进行梅毒血清学检测,以免漏诊、误诊。

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病例2

我提供误诊1例，是5年前的事了，至今记忆犹新。

患儿，男，9岁，反复腹部疼痛1年，曾解出一条蛔虫。医院门诊求诊，均诊断为肠道蛔虫症，曾作2次超声提示有可能有蛔虫，但驱虫治疗无效。

医院就诊，仍诊断不清，大约住院1周后的夜班，出现频繁呕吐（呕吐物有臭味），疑有肠梗阻，急送外科手术，证实有肠梗阻，但同时发现肠系膜密布细小肿块，送病检结果为恶性淋巴瘤。

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病例3

我在3年前曾诊治过1例以「频繁打饱嗝2周」为主诉的心肌炎患儿，2岁。

接诊前已在3家医院按消化不良治疗，均无任何效果，体检时发现心律严重不齐，经检查确诊为病毒心性肌炎。按心肌炎治疗打饱嗝很快消失。

这例患儿提示大家，对于打饱嗝的患儿要考虑到心肌炎的可能，特别是年龄小的婴幼儿不会表达，大夫询问病史、体检时更要认真仔细。

我们在临床上也曾见到多例以腹痛起病的心肌炎患儿，且曾见到过一例以腹痛起病的爆发性心肌炎。所以，以消化道为表现的患儿，我们一定要注意排除心肌炎。

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病例4

6岁女孩，主以「咳嗽5个月，发热、腹泻3个月」入院。

5月前无明显原因出现偶发轻咳，未予注意。3月前突发高热，体温多在39.0～39.5℃，并腹泻黄褐色稀便3～6次/日，便末常见小量粘液脓血样物排出，在当地用「青霉素」等输液1周好转，以后间隔3～10天不等常有类似发病，均用「青霉素」后好转。

后精神渐差，日渐消瘦，1月来咳嗽加重加深，3天前又发热，体温最高达39.9度，呕吐胃内容物，当地治疗无效，遂来我院。

查体：体重12.5kg，精神差，呼吸稍促，左肺呼吸音粗，偶及小量痰鸣音，心音有力，肝脾肋下未及，生理反射对称，病理反射未引出。肺CT提示：左下肺密度增高影，疑为肺结核。

初步诊断：肺结核，肠结核。

因此前刚接诊1例AIDS病人，遂高度怀疑为AIDS，并作HIV抗体初筛试验显示：阳性。

让人生气的是，该患者母亲已患AIDS确诊病人，且已经在4年前死亡，医院已经初筛HIV阳性，可是反复问患者祖父母，均拒不承认，直到次日结果出来后家属才告知真象。可是科里已经先后有2名护士不慎接触过该患儿的血液。

经验教训：家属是会隐瞒病情的，医护同仁工作中要注意保护好自己。

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病例5

作为1名儿内科医师,去年收治1病人,是新生儿,曾误诊。

新生儿,男,20天,主因「反应差10余天」入院。患儿出生时有轻度缺氧,入院后一直诊断为缺氧缺血性脑病,治疗未见好转,觉得诊断有误。

患儿有如下症状,反应差,吃奶差,体温低,心率慢,代谢低下表现,一查甲状腺功能,发现是甲状腺功能低下。给予甲状腺片口服一周后,患儿症状明显好转。

这是我临床工作5年发现的最小的甲状腺功能低下症患儿。

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病例6

我也来说2个相似且都有误诊的病例。

（1）患儿，男，3岁，因抽搐1小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。

查体：体温正常，神志不清，面色苍白，双眼睑微浮肿（初时未留意），双瞳对光灵敏，两肺音粗，无罗音，心率快，心律不齐，心音有力，腹部（-）双下肢无浮肿，左足跟见1小脓疮，NS（-）。

急诊诊断：抽搐原因待查，杀鼠药中毒？（本地属常见病）

入院后予止痉等疗效差，胃内容物检查（-）。同时不除外心源性，予强心、利尿处理，后见排洗肉水样尿，Rt：WBC（++），RBC（+++）。

确诊：急性肾炎并高血压脑病。

注：医院，无小儿血压计，7岁以下不常规测血压，后测血压示/90mmHg,经降压后神志转清。追问病史，病前2日尿量似有减少，余无特殊。

（2）患儿男，4岁，因抽搐5小时入院。既往自7月龄开始反复出现面色苍灰、抽搐等，并常诉腰痛，玩耍中常出现面色苍白，蹲踞后可缓解。

查体：面色及全身皮肤苍灰，唇、四肢发绀，两肺遍布罗音（见吐大量粉红色泡沫痰）心律齐心音有力，无杂音，双下肢无浮肿，NS（-）。

入院诊断：肺炎、心衰、脑病？肾炎并循环充血、高血压脑病？

也是后来测血压/mmHg,心衰不好解释，后确诊嗜铬细胞瘤。

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病例7

说1例几年以前的病例。

患儿，男，1岁8个月，因「精神差，呕吐3天」入院，伴低热，咳嗽。

查体：精神差，神志清，瞳孔等大，颈软，咽红，肺部无罗音，心率88次/分，心音尚有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，克布氏征阴性，双巴氏征阳性对称。

查心电图示ST段下移，心肌酶谱LDH、CK均增高。诊断为上感并心肌炎，给予营养心肌等支持治疗，患儿仍频繁呕吐，精神萎靡，心率始终在次/分以下。

约2周后行头颅CT检查发现颅内肿瘤。

这样的误诊令人痛心，因此提醒各位同仁，遇到此类病例，一定要注意以下几点：（1）颅内压增高可以导致心率减慢；（2）婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现；（3）在诊断不能解释病情时，多问几个为什么。

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病例8

我经历过2例病人，是多年以前的事情了。

（1）患儿是1个3岁的男孩，颈部右侧1个13X12cm的肿块，质软，可以推动，无压痛，皮肤颜色没有改变，波动感不明显，没做透光试验和其他辅助检查。

儿外科的同道都知道，小儿颈部巨大肿块大多是淋巴管瘤，于是当时我们都诊断为淋巴管瘤，结果开进去以后发现都是软组织，病理证实为脂肪肉瘤（很少见的疾病）。

经验教训：这种肿块应该行CT或B超检查，看看肿块的血供及与周围组织的关系，然后谈话时要考虑到多种疾病。

（2）患儿是1个学龄女孩，因为腹痛1天伴发热来的，查体右下腹压痛，血像高，肛诊是我上级医生做的，据说没有什么，然后诊断为阑尾炎，术中发现阑尾为单纯性，进一步探查发现是卵巢肿瘤蒂扭转，切除后痊愈。

经验教训：女孩的右下腹痛除了阑尾炎外，还要多考虑妇科疾病。

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病例9

儿科是哑科，病史全靠家长提供。最重要的还是要依靠仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维。

诊治过1例6月男孩，咳嗽，气急，阵发性青紫3天入院。

查体：有发热，摄片有肺炎表现。家长否认异物吸入史，按肺炎治疗,效果不明显。反复发作呼吸困难，青紫，并有心衰表现.。住院期间也曾多次胸片及CT检查，仅发现肺炎表现。

反复询问异物吸入史，家长均否认。多科会诊，高度怀疑支气管异物。行胸部透视，左肺有呼气性肺气肿表现。

再追问其母亲，言有抓花生的可能，但仍否认异物吸入。作支气管镜检，于左支气管内取出0.3cm大小花生壳一枚。后患儿痊愈出院，延误诊断达20多天。

后得知，其母害怕家人责怪，不敢说明真实情况。且花生壳不易确诊,并阻塞支气管不全,症状变化多端,甚难确诊，所以延误了诊断。

家长之话,不能不信,也不能全信，自己的判断很重要。

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病例10

患儿8岁，因发现肝脏肿大1月，医院门诊就诊，考虑为肝肿大原因待查，查肝功能转氨酶轻度升高，肝炎免疫均阴性，肝脏超声未发现肿块，护肝治疗无好转，医院，在门诊，医生听诊，感觉心音较遥远，怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大，遂作心脏超声，结果为缩窄性心包炎。

该例本来诊断不难，只是受第1位接诊医生误导，而没有进行基本的检查，故而一错再错。

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结语：再次感谢站友们的分享，这些实例，是教训，也是经验。

编辑

周萌萌

题图：视觉中国

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