专家共识终末期肝病合并感染诊治专家共

接上篇：专家共识

终末期肝病合并感染诊治共识之：临床表现与诊断

1.营养支持治疗

（1）营养风险筛查：推荐NRS-等营养筛查工具。

（2）营养评定：推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

（3）营养干预：根据营养风险筛查和营养评定结果，对不能主动进食的患者推荐入院后24~48h开始肠内营养。对于经口摄入不能达到目标能量或营养素摄入不够全面时，建议给予口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠内营养无法接受或达不到目标量60%时，给予补充性肠外营养。饮食摄入模式为少量多餐，每日4~6餐，鼓励睡前加餐（lateeveningsnake，LES），LES应以富含碳水化合物食物为主。ESLD合并感染患者的能量供应量按25~35kcal/kg/d计算，蛋白质或氨基酸的供给量建议为1.2~1.5g/kg/d，肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g/kg/d，肝性脑病纠正后可从0.5g/kg/d开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不足需要特别治疗。

2.抗炎保肝治疗

抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）、利胆类药物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用1~2种机制不同药物联用。

3.免疫调节治疗

（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。

（2）丙种球蛋白可迅速提高血清中IgG水平，从而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。

（3）胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。

（4）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后，但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。

（5）粒细胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。

（6）糖皮质激素。ESLD合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论，需权衡利弊，谨慎使用。

4.病因治疗

对于乙型肝炎相关的ESLD，推荐在内科综合治疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，可迅速降低HBVDNA载量，缓解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。HCV相关的ESLD患者，如需要直接抗病毒药物治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用选择合适的直接抗病毒药物（directantiviralagent，DAA）治疗方案。对于酒精性肝病相关的ESLD，尽早戒酒，可给予美他多辛治疗。

推荐意见：

5.1营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险，促进感染的消除。

5.2ESLD合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽α1。

5.3ESLD合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊，谨慎使用。

5.4HBV相关的ESLD患者，无论HBVDNA水平高低，均应尽早开始抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦。HCV相关的ESLD患者，应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择DAA治疗方案。

在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中，需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标，评估抗感染治疗疗效，调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况，采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

1.终末期肝病合并腹腔感染

（1）ESLD合并SBP

诊断SBP后应积极消除腹水治疗（释放腹水、利尿、补充白蛋白），并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见SBP相关病原体（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌）外，其药代动力学特点优先满足腹腔感染的治疗要求（腹水抗菌药物浓度致病微生物的MIC90）。ESLD合并社区相关性SBP（coummunity-associatedSBP,CA-SBP），可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况，可经验性选择β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs）菌株，重症患者可选择碳青霉烯类。ESLD合并医疗机构相关性SBP（healthcare-associatedSBP,HA-SBP），抗感染治疗需覆盖产ESBLs菌株，医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增高，必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可联合使用替加环素。

（2）ESLD合并自发性真菌性腹膜炎（spontaneousfungalperitonitis,SFP）

发生率相对较低（0~13%），常见于长期应用广谱抗菌药物或免疫力低下的患者。白念珠菌是最常见的病原体，其次是曲霉菌[21,85]。ESLD合并SFP患者优先选择棘白菌素类药物，氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案，但须根据患者MELD分级或eGFR水平决定是否需要减量使用。

（3）ESLD合并结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis,TBP）

ESLD患者慎用抗结核药物，可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并进行严密监测，建议参考年美国胸科协会推荐方案。

推荐意见：

5.5ESLD合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案（表1）。

表1ESLD合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊SBP的患者，在全身抗感染基础上，腹腔给药方案可提高局部药物浓度，有助于控制感染。

2.终末期肝病合并呼吸道感染

肺部感染是ESLD患者最常见的呼吸道感染。在确立肺部感染临床诊断并安排合理的病原学检查后，需要根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗感染治疗，须区分社区获得性肺炎（