神经危重症患者脑水肿的急性治疗指南

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脑水肿是一种非特异性的脑病理肿胀，在任何类型的神经损伤后都可能以局灶性或弥漫性形式发展。这种脑肿胀的潜在原因是高度可变的，并与多种生理细胞变化有关。脑水肿最简单的描述是在脑细胞或细胞外间隙积聚过多的液体。脑水肿可继发于血脑屏障破坏、局部炎症、血管改变或细胞代谢改变。脑水肿的识别和治疗对关键颅内病理的管理至关重要。脑水肿的测量是间接的，通常依赖于成像研究中看到的替代标记物，如组织移位或结构改变，或通过颅内压(ICP)监测设备。它被认为是ICP升高的最常见原因之一，ICP被认为是TBI，卒中和其他颅内病变患者预后不良的预测指标。文献描述了多种治疗方式，包括高渗治疗、急性过度通气、温度调节、脑脊液分流、手术减压和代谢抑制。这些治疗通常在实施时没有考虑潜在的疾病过程，而实际上它们的疗效可能取决于手边的病理生理学。最近关于AIS、ICH和TBI的治疗指南讨论了脑水肿的治疗。然而，关于选择和监测最佳疗效和安全性的治疗方法的实用建议普遍缺乏。

本指南主要评估高渗剂(甘露醇、HTS)、皮质类固醇和选定的非药物疗法在脑水肿急性治疗中的作用;用于治疗难治性脑水肿或ICP增加的策略(如巴比妥酸盐、低温治疗)没有详细论述。脑水肿作为包括颅内压升高、脑肿胀、脑疝综合征和脑水肿(许多患者可能不知道颅内压，但可能存在这种颅内异常的症状)的代表性术语被优先使用。在专门评估颅内压的文献中，结果是这样表述的。应该强调的是，本指南中的建议基于现有的医学文献，可能无法反映临床专业知识和实践经验的所有方面。

蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗

1、我们建议对SAH患者的ICP或脑水肿的治疗采用基于症状的高渗盐水团注给药，而不是钠离子靶向给药(有条件推荐，质量很低的证据)。2、由于证据不足，我们不能推荐用于HTS的特定给药策略以改善SAH患者的神经系统结局。颅脑外伤患者脑水肿的治疗1、我们建议在TBI患者颅内压升高或脑水肿的初始治疗中使用高渗盐水而不是甘露醇(有条件推荐，低质量证据)。我们建议，对于TBI患者，使用HTS和甘露醇都不能改善神经系统的预后(有条件推荐，低质量的证据)。

2、我们建议对不能接受高渗盐水的TBI患者使用甘露醇是一种有效的替代(有条件推荐，低质量证据)。

3、我们不建议在院前使用高渗盐水来改善TBI患者的神经预后(强烈推荐，中等质量的证据)。

4、我们建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（有条件推荐，证据质量很差）

急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗

1、对于急性缺血性卒中患者，我们建议使用高渗盐水或甘露醇对ICP或脑水肿进行初始治疗（有条件的推荐，低质量的证据）。没有足够的证据推荐使用高渗盐水或甘露醇改善急性缺血性卒中患者的神经功能。2、我们建议临床医生考虑对对甘露醇没有足够反应的急性缺血性卒中患者使用高渗盐水治疗ICP或脑水肿（有条件的推荐，低质量的证据）。

3、由于存在潜在的危害，我们建议不要在急性缺血性卒中中使用预防性使用甘露醇（有条件的推荐，低质量的证据）。

脑出血患者脑水肿的治疗

1、我们建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗脑出血患者的ICP或脑水肿（有条件推荐，证据质量很差）。

2、我们建议，对于脑出血患者颅内压升高或脑水肿的治疗，以症状为基础的团注给药或使用靶向钠浓度是合适的高渗盐水给药策略（有条件推荐，证据质量很低）。

脑出血患者皮质类固醇激素使用的建议由于可能增加死亡率和感染性并发症，我们建议不要使用皮质类固醇激素来改善脑出血患者的神经功能（强烈推荐，中等质量的证据）。细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗

1、我们建议每6小时静脉注射10毫克地塞米松，持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症(主要是听力损失)（强烈建议，中等质量的证据）。

2、对于体重低或皮质类固醇不良反应高风险的患者，我们建议每6小时静脉注射地塞米松0.15mg/kg，为期4天（临床实践）。

3、我们建议在细菌性脑膜炎患者使用抗生素之前或联合使用地塞米松(强烈推荐，中等质量的证据)。

4、我们建议使用皮质类固醇降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈推荐，证据质量中等）。由于文献中所评估的药物和剂量不一致，因此我们无法为结核性脑膜炎患者推荐一种特定的皮质类固醇激素或剂量。

5、我们建议结核性脑膜炎患者应继续使用糖皮质激素治疗两周或更长时间（有条件推荐，证据质量低下）。

6、对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，高渗盐水或甘露醇在降低ICP或脑水肿方面是否更有效还没有足够的证据。

肝性脑病脑水肿的治疗

1、我们建议对肝性脑病患者使用高渗盐水或甘露醇治疗ICP或脑水肿（有条件推荐，证据质量很低）。

2、对于肝性脑病患者，高渗治疗或降氨治疗是否能改善神经系统预后，尚缺乏足够的证据。

高渗疗法的安全性和输注注意事项

1、我们建议在甘露醇治疗期间使用渗透压间隙超过血清渗透压阈值来监测AKI的风险（有条件推荐，证据质量很低）。2、在评估急性肾损伤的风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。3、由于高渗疗法有引起AKI的风险，应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标（临床实践）

推荐评估高渗盐水给药后的毒性风险(急性肾损伤或酸中毒)

1、我们建议在使用高渗钠溶液治疗期间避免严重高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤有关(有条件推荐，低质量证据)。较高的钠盐浓度范围为-mEq/L和氯化物浓度范围为-mEq/L对于降低急性肾损伤的风险可能是合理的（有条件的推荐，非常低质量的证据）2、临床医生应例行监测钠和氯的血清浓度，以评估与浓度升高有关的AKI风险（临床实践）。3、由于高渗治疗有引起AKI的风险，因此应密切监测接受高渗盐水的患者的肾功能（临床实践）。

高渗盐水最佳给药方法的建议

1、没有足够的证据支持以血清钠为靶标的HTS连续输注以改善神经功能。

2、由于证据不足，我们不能推荐用于HTS的特定给药策略来改善脑水肿患者的神经系统结局。

3、由于可能加重脑水肿的风险，临床医生应避免患有严重神经系统损伤的患者发生低钠血症（临床实践）。脑水肿和颅内压升高的非药物治疗

1、我们建议将床头抬高至30度（但不大于45度）可作为降低颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，证据质量很差）。

2、我们建议使用短暂的过度通气可用于急性颅内压升高患者(强烈建议，但质量很低的证据)。

3、我们建议使用脑脊液分流作为减少颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，证据质量很差）。

4、虽然非药物干预可能对急性颅内压升高有效，但没有足够证据表明非药物干预对任何引起脑水肿相关脑肿胀的特定生理变化有效。总结

脑水肿的药理学治疗应尽可能根据潜在的病理指导。现有证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，尽管对神经预后似乎没有影响。这一发现与神经系统疾病患者的急性治疗中使用的许多其他干预措施一致，因为治疗可能会影响即刻的异常，但结局通常受多种因素影响，这些因素可能超出治疗团队的认识或控制范围（例如，合并症，相关伤害，康复能力等）。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能改善ICH。HTS和甘露醇之间可能存在治疗反应和安全性方面的差异。在这些关键的临床情况下使用这些药物值得密切监测不良反应。

本指南中回顾的颅内压或脑水肿的各种治疗方法用于世界各地有严重颅内病变的患者。尽管它们普遍存在，但这一领域的文献的总体质量很低，并且缺乏严格的前瞻性试验。由于比较不同的治疗方法所能获得的证据有限，专家组的建议的推荐力经常被降低。高渗疗法的概念已经在神经损伤患者的重症监护管理中根深蒂固，但是，仍然有有限的证据指导临床医生最佳实践使用甘露醇或高渗盐水。迫切需要高质量的研究，以更好地告知临床医生针对脑水肿患者的个性化治疗的最佳选择。该领域研究活动的目标应解决特定问题，充分反映计划中的患者入组范围，并选择合理的结局指标。研究工作的基本标准应包括如何测量脑水肿的定义，任何干预措施的具体目的（例如复苏，ICP的管理，对生理参数的影响）以及将评估哪些结果指标。此外，研究工作应考虑并报告用于治疗脑水肿的药物的渗透压当量，评估特定范围的钠水平对水肿标志物的影响，评估最佳治疗时间，标准化并报告基本治疗方案，并考虑所有药物和非药物干预措施对指定结局的影响。最后，尽管管理神经系统损伤的所有干预措施的目标都是提高生存率并最大程度地减少残疾，但必须承认，针对特定生理变量的单一干预措施可能对多种因素造成的影响有限，这两种因素均会导致短期-和长期结果。预览时标签不可点