耐人寻味
耐人寻味
耐人寻味青年播客聚集了全中国最具潜力的中青年结核医生。5月10日19:30-20:30四期开播。
本期邀请到的医院感染科的苏菲菲；嘉医院宋群主任、医院金武主医院的张晓峰主任。
心血管、内分泌及代谢不良反应
心血管、内分泌及代谢不良反应
加强耐多药结核患者药物不良反应的管理是提高抗结核治疗疗效的关键措施。其中，心血管不良反应（主要是QT间期延长及心律失常）的发生可能与多种疗效确切的关键性抗结核药物相关，为了保障结核治疗的高效、安全进行，临床中我们应该如何预防或处理此类不良事件呢？除此之外，内分泌系统及代谢异常相关不良反应也相对较为常见，这类不良反应我们又该如何早期发现、恰当处理呢？
讨论要点
讨论要点
在耐多药治疗里面最常见的心血管的问题是QT间期延长。新药贝达喹啉，该药最常见的不良反应可能是导致QT间期延长。那我们怎样辨别QT间期延长及判断严重程度？什么时候需要给患者停药？什么时候需要更改治疗方案？怎么去监测它？在使用可能会导致QT间期延长药物的时候，应该要注意哪些问题，怎么去监测和防范。
下面是主持人与嘉宾讨论的文字稿。
苏菲菲:各位晚上好！首先想先请问一下宋主任，在治疗耐多药肺结核时，你关于心血管或内分泌这方面遇到过什么困难？
宋群:在应用贝达喹啉这一全新药物时，贝达喹啉的QT间期延长是比较常见的副反应作用，但目前我在临床上监测了10个病人左右，其QT间期延长时间部分可能在毫秒到毫秒以内，超过毫秒以上的较少。我想请问张主任，在我们以后使用可能会导致QT间期延长药物的时候，应该要注意哪些问题，怎么去监测和防范。
苏菲菲:好的，关于我们碰到任何药物包括贝达喹啉引起QT延长大于毫秒时，应如何去处理？请教一下心内科的张主任。
张晓峰:各位主任好，医院心内科的张晓峰。
关于QT延长，更准确的指QTc延长，它是考虑了心跳快慢，也就是心动周期，并进行的校正后的数字。毫秒是在正常范围内的，女性达到毫秒也在正常范围内。尖端扭转型室速害怕心律失常，一般认为当QTC超过时认为心律失常。心脏科有一种对叫快速性心律失常起作用的叫可达龙（胺碘酮），使用也会导致QT间期延长。如果QTC超过毫秒，一定要停用可达龙，同时注意检测心电图。对于急性心梗病人，一小时或半小时做一次心电图。对于贝达喹啉使用者，可以一天监测一次心电图。如果心电图QTC间期进行性的延长达到，或者其每次的增长速度较快时，这可能是停药或者慎用的指征。至少，如果QTC超过，我会建议停用贝达喹啉。
苏菲菲:谢谢张主任。
金主任你好，在临床过程中，比如在关于治疗耐多药肺结核的过程中，你是否遇到关于心脏的问题？
金武:大家好，医院的金武。在我们抗结核治疗的过程中，心血管方面的药，其副作用经常出现。尤其是在近两年来贝达喹啉，德拉马尼应用于临床以后，我们在临床过程中碰到的心血管方面副作用时有发生。医院从年开始，从NDIP项目开始接触贝达喹啉，到目前为止已经应用了有多人。从贝达喹啉引起QTC延长的发生率上来看，我们统计大概达到42.3%。这其中有轻度延长，也有较严重的，但超过毫秒的不超过5%。在贝达喹啉引起的QTC延长过程中，处理的基本原则是毫秒以上是可以停用相关药物，可使用相应辅助用药。当其恢复到毫秒以下时，可以恢复贝达喹啉的使用，然后每周监测心电图，超过以上停用。请问张主任，在耐药结核药物中，贝达喹啉、德拉马尼，喹诺酮类和氯法齐明都会造成QTC延长。当出现延长后，关于停药、换药，我们会采取措施。当患者恢复以后，这些药物可能会重新纳入方案，那么有没有恢复的顺序？比如是先恢复贝达喹啉，还是先恢复氯法齐明或者喹诺酮？我们如何判定这些药物对QTC影响的轻重顺序？还有喹诺酮中左氧、莫西，以及加替沙星等等，这些药物对QTC的影响有没有区别？
张晓峰:会诊时，我们一般建议QTc超过毫秒就停药，在毫秒时慎用或者减药。建议医生在患者停药之后继续跟进。心律失常包括过快和过慢。过快是快速性心律失常，血钾低时容易出现快速性心律失常。在这种情况下一定建议患者尽量把血钾维持在4.0毫摩每升左右，这样发生室速的概率在同等情况下较小。刚刚问到先后顺序，关于会诊我不建议先后顺序，而是建议必要用药。如果必须用药，建议先用一种药，循序递进，再观察QTC。如果有三种药，用药会有先后顺序，我就建议用获益大的药，然后观察QTC。对于可能出现反应的患者，一种一种地试药，如果一种药试用效果好，第二种药就慢慢递进，不要大幅度用药，因为我们不知道哪种药对患者的QTC影响更大。
苏菲菲:我有关于血钾的问题，这些药物还会引起特别是甲状腺方面的问题，也可能会延伸到血钾。我想问甲状腺检测大概多久做一次？还有关于有QTC延长时，抗耐药结核方案选择，我们来排序，是先用A组药，先用B组药，还是先用传统方案的药，再加上贝达喹啉？
宋群:选疗效最好的药是一个重要考虑因素。还有一个因素是哪种药导致QT延长的副作用最大。一定要综合考虑这两个因素。第一，这对病人非常重要，最好选核心药物，A组或B组药物。第二，选导致QT间期延长的副作用相对较轻的药物。贝达喹啉可能导致QT延长的风险最大，其次是喹诺酮类，再次可能是氯法齐明。而且我觉得这三个药物都是核心药物，我首先可能会选喹诺酮类，或者选氯法齐明，观察是否有反应，最后再用贝达喹啉。
苏菲菲:是的，我们认为个体差异较大，会根据文献将引起QT延长最大的药物放在后面，同时评估药效。我想问金主任，你们是否做甲状腺功能检测，什么时间做，多少时间做一次？贝达喹啉在运用过程中有要求，那么在哪个时间点做检测合适？
金武:甲状腺功能需要严密监测，尤其当治疗方案中含有丙硫异烟胺和PS这样的药物时，甲状腺监测应该常规化、常态化，我们一般是间隔2~3个月检查一次甲状腺功能。
苏菲菲:我还有一个问题想请教张主任。我们这里使用贝达喹啉的患者不多，我二十几例这样的患者，这些患者用药后QTC稍微延长到、毫秒左右。但在这样的情况下，如果患者情况好转，还能继续用药吗？对于金主任，请问，比如男性体重斤，女性体重在斤左右，其用药剂量需要改变吗？在运用过程中你有没有
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