诊断的基本功和套路

诊断的基本功和套路

那是年10月16日，星期一，又轮到了我的专家门诊日，就在半晌午，一个67岁的男患者走进了我的诊室，老人普通的体型，不胖不瘦。坐下之后，他告诉我，他这一周前开始出现上腹部有些微微疼痛，还有些腹胀，偶然有反酸嗳气，没有吞咽困难，没有发烧，大小便没有异常，也没有明显的体重下降。这究竟会是个什么疾病呢？从目前的病史，似乎没有什么线索。我让患者躺在检查床上，仔细做腹部检查，患者的腹部柔软，上腹部有轻压痛，没有反跳痛，肝脾触诊没有异常，虽然腹部没有明显的膨隆，可是我在做间接叩诊的时候，却发现似乎有移动性浊音，这患者有腹水吗？

有关腹胀，我的简单临床思维包括：1.气胀，对应叩诊鼓音，还可分为腹腔气体胀和肠管积气胀；2.水胀，对应叩诊移动性浊音，还可分为腹腔积水，肠壁水肿和肠内积液；3.肿块胀，对应触诊包块，还可分为腹腔内肿块，肠壁肿块和肠内肿块。根据体检结果和我的临床思维，我给患者开了彩超检查，结果回来，患者确实是有腹水！

对于腹水，应该有腹水的诊断思路：1.心源性；2.肝源性；3.肾源性；4.营养不良性；5.腹膜疾病性；6.全身疾病性。根据病史和体检，我基本排除了心源性，肝源性，肾源性和营养不良性腹水，剩下的就是腹膜疾病和全身疾病，根据患者的年龄和性别权衡，优先考虑肿瘤可能性大，在肿瘤病变中，又以胃肠道肿瘤可能最大。我详细给当天跟随我学习的规培生乔晶一同学做了分析，

并且给患者开了住院证，这个患者需要按照我说的临床思路去做认真的鉴别诊断了！

我也告诉小乔，通过这个患者的初步看诊，说明医生的体检基本功有多么重要！这个患者，单看外表，似乎没有什么特征，而且症状也不重，如果不是我有很好的体检技能，发现腹部的移动性浊音，很可能他就被当成普通的疾病放走了！所以说，这体检的基本功真的是诊断疾病的第一关，也是最基础的一步！

住院之后，按照腹水的诊断思路，我的一级医生陆小丹大夫展开了相应的检查。我们检查的血常规基本正常，血沉正常

，肝功能基本正常

，彩超检查发现下腔静脉入右房口处内径较窄并流速增快，这需要警惕布加氏综合征鉴别，但是该患者支持布加综合征的地方几乎没有

，心脏基本正常，肾功能正常，所以心源性，肝源性，肾源性腹水基本除外。抽腹水检查，发现属于渗出液，病原体镜检和培养都没有阳性发现，

腹水沉渣未见肿瘤细胞

，胸腹部螺旋CT扫描：1.网膜及肠系膜增厚强化，并腹腔大量积液，考虑转移性病变不除外，结核待排，建议结合其他检查；2.双肺多发结节；3.双肺陈旧性病灶；4.腹腔腹膜后多发小淋巴结影；5.肝内多发小囊肿；6.前列腺钙化灶；7.提示右侧髋关节发育不良，右侧股骨头坏死并有髋关节炎可能，建议结合临床病史。

这是个什么疾病？按照先简单，后复杂；先廉价，后昂贵；先无痛，后有痛；先无创，后有创的原则。结合老人年龄偏大，没有发烧等结核中毒症状，既往没有结核病史，我们觉得肿瘤性腹水可能性大！不除外结核可能。立即胃镜和结肠镜检查，

未发现肿瘤病变，同时只有结核T-SPOT具有阳性的证据，根据这一条，我们真的不敢下诊断！

。诊断陷入僵局！我指示，拿出腹水诊断的最后大招！有创的腹腔镜检查，结果发现：腹盆腔大量积水，黄绿色，透亮，腹壁，大网膜，肝圆韧带及肠系膜等处可见大量粟粒状结节，呈弥漫性分布，质软，活动度差，最大直径1cm，最小直径0.2cm钳取结节4块送病理。

病理结果：腹壁切除组织标本，肉芽肿性炎，本次TB-DNA检测未获得结核感染相关证据，但抗酸染色检查见阳性杆菌，提示结核可能，请结合临床及其他相关检查判断。

经过不懈的努力，历经一次次的困惑，走到最后，按照我的诊断思路逻辑分析，这患者的结核诊断既在意料之中，又在意料之外！我们真的感觉这个患者很幸运，最终证实是结核感染，一个近年偶有诊断的可治之病！经过规范的抗痨治疗，患者的腹水已经完全消失，我们还在治疗中，这个患者至少需要规范治疗9个月才能完全治愈。我们这次的诊断怎么样？大家看懂了我们的基本功和套路了吗？医院消化内科梁宝松

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