临床案例发热

防治白癜风全面升级 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5796528.html

??

发热一、病历资料1.观病史 　　患者，男性，65岁，因"反复发热、咳嗽1月余"就诊。患者1月前无明显诱因出现发热，体温在37.5～38.5℃，咳嗽，咯少许白痰，无咯血、盗汗、头痛、畏寒，无黄染，无咽痛，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无血尿，无尿频、尿急，无关节痛。在社区卫生服务中心就诊检查发现血常规：WBC12.6×10/L，N82.0%。胸片检查提示：左下肺少许斑片状影，诊断"左下肺炎"。给予头孢呋辛3.0g一天两次静滴治疗及复方甘草合剂等对症治疗。用药3天后，体温略有下降，37.0～37.5℃，继续给予头孢呋辛静滴治疗1周后，咳嗽症状略有改善，但患者再次出现发热，37.5～38.0℃，伴有咳嗽，无咯血、咳痰，发热时伴有下肢乏力。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。 　　发病以来，睡眠欠佳，食欲一般，精神尚可，二便正常，体重明显减轻，半年内体重减轻4kg左右。2.既往史否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史，否认重大手术史，否认药物食物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认冶游史，已婚已育，育1子，有烟酒史30年，20支/3天，少量饮酒，以饮黄酒为主。否认家族中存在糖尿病、高血压、结肠癌等遗传家族病史。3.体格检查T38.0℃，P91次/min，R18次/min，BPmmHg/74mmHg。神清，气平，皮肤、结膜无明显瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及明显肿大。咽无充血。双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量干湿啰音。HR91次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，未及明显包块，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音3～5次/min。四肢关节无明显肿大及畸形，可见杵状指，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.实验室和辅助检查血常规检查：RBC4.2×10/L，Hbg/L，PLT×10/L，WBC12.6×10/L，N82%，LY12%，MO3.1%，E1.9%。 　　尿常规检查：RBC(-)，WBC(-)，蛋白(-)。肝功能检查：TB9.5μmol/L，DB4μmol/L，IB5.3μmol/L，ALB40g/L，GLB28g/L，ALT35IU/L，AST36IU/L。肾功能检查：BUN4.9mmol/L，Cr46μmol/L，UAμmol/L。ESR79mm/h,CRP26.7mg/L。抗O(-),RF(-),TB-Ab(-).乙肝标志物：HBsAb(+)，其余阴性，HAV及HCV抗体(-)。肿瘤标志物：CAIU/ml，CAIU/ml，CEA、AFP正常。腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、双肾、后腹膜未见明显异常。胸片检查：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。二、诊疗经过初步诊断：发热待查，阻塞性肺炎？诊治经过：全科医生结合患者反复发热病1月，病程初期有咳嗽，从症状、体格检查及辅助检查考虑诊断为肺部感染，但是抗生素治疗后病情有反复，发热的根本原因无法确定，考虑为不明原因发热(feverofunknownorigin，FUO)。考虑该患者发热的原因为肿瘤性疾病，结缔组织病也不能除外，为进一步检医院诊治。医院进行胸部CT扫描提示"左肺下叶结节，早期肺癌可能"。纤维支气管镜检查下肺活检病理示"腺癌，细支气管肺泡癌可能"。结合患者的病情及辅助检查，最终诊断为弥漫性细支气管肺泡癌。因此更正诊断为：左下肺癌。三、病例分析1.病史特点(1)患者，男性，65岁。反复发热、咳嗽1月余。(2)1月前无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，咳嗽.咯少许白痰。胸片检查：左下肺少许斑片状影，诊断"左下肺炎"，给予抗感染治疗1周，体温略有下降，1周后体温再次升高，半年内体重减轻4kg左右。(3)吸烟史30年，20支/3天，少量饮酒。(4)查体：T38.0℃，全身浅表淋巴结无肿大。左下肺可闻及少许干湿啰音。HR91次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)。四肢关节无肿大，双手十指呈杵状指，肌力、肌张力正常。(5)辅助检查：胸片检查：左下肺少许斑片状影。肺部CT增强扫描：左肺下叶结节，直径0.5～1.0cm，不规则形，早期肺癌可能。纤维支气管肺活检：腺癌，细支气管肺泡癌可能。肿瘤标志物：CAIU/ml，CAIU/ml。2.诊断和诊断依据诊断：弥漫性细支气管肺泡癌。诊断依据：老年男性患者，反复发热1个月，伴有咳嗽，有吸烟史及体重下降。体格检查见杵状指并闻及左下肺干湿啰音，给予抗菌药物治疗效果不明显。胸部CT检查提示"左肺下叶结节，早期肺癌可能"，纤维支气管肺活检及病理学检查示"腺癌，细支气管肺泡癌"，故结合临床及辅助检查诊断为弥漫性细支气管肺泡癌。3.鉴别诊断常见鉴别疾病：(1)感染性疾病：引起发热一般起病较急，最常见的是病毒感染或者细菌感染，伴有全身不适感、肌痛或关节痛。血常规白细胞计数高于12.0×10/L或低于5.0×10/L，体格检查或者影像学检查有相应的感染病灶，根据相应的抗生素或者抗病毒治疗，体温有明显下降。肺结核一般发热病程较长，有盗汗、体重下降等病史，咳嗽咳痰症状明显，实验室检查痰找结核杆菌阳性、结核抗体阳性，影像学检查X线片、CT有影像学改变。(2)淋巴瘤：以发热为主要症状或首发症状者占16%～30%，病变在深部者居多，周期热最具特征，CT、B超、MRI等检查可发现腹腔、胸腔肿大的淋巴结。(3)SLE：长期发热并且伴有两个以上器官损害，血象白细胞计数减少者应考虑本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热，伴关节痛，多形性皮疹(典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60%～80%)多见。伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等。ESR增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性。血狼疮细胞阳性，抗核抗体(ANA)阳性，抗双链去氧核糖核酸(ds-DNA)抗体阳性，抗Sm(Smith抗原)抗体阳性。四、处理方案及基本原则1.处理方案根据患者反复发热1月，病程初期有咳嗽，但是抗生素治疗效果不明显，且病情反复，故考虑为不明原因发热。结合患者有肺部阳性体征，分析该患者发热的原因除感染外，也存在肺部肿瘤性疾病可能，为进一步检查明确诊断，建议医院诊治。对于不明原因发热的病例在病史收集与体格检查时应做到全面细致，同时需坚持"有的放矢"和"重复原则"。"有的放矢"是指带着问题去询问病史和查体，还需