尿路感染与肾病综合征的护理知识

来源:ICU护理之家

女：男≈10：1。

尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见

婚育龄妇女：

1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。

女幼婴：

输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。

老年妇女：

1.尿道肌组织松弛，管道开放。

2.逼尿肌无力，尿液残留。

3.尿路粘膜退行性变。

上尿路感染：主要是肾孟肾炎

下尿路感染：主要是膀胱炎

病因

细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果

任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染

最常见的：G-杆菌

大肠杆菌约占85%

其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌、厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等，多为一种细菌，少见混合感染。

感染途径

1.上行感染(逆行感染)：最常见（95%）

正常寄生菌

机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤

细菌的毒力大

2.血行感染：

较为少见，不及10%，比较多见于新生儿

感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）

3.淋巴管感染：

4.直接感染：

易感因素

尿路梗阻和尿流不畅

尿路畸形或功能缺陷

机体免疫功能下降：全身疾病，导尿及泌尿道器械检查

邻近器官感染

妊娠

遗传因素

尿感的症状可无、可轻、可重

并发症

肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿

肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显

尿常规：

白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）

蛋白阴性或微量

白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断

尿细菌学检查

标本采集：清洁中段尿培养，膀胱穿刺尿培养无假阳性

真性菌尿：/ml

～/ml可疑阳性

/ml污染

假（+）：中段尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1hr才检验，检验技术有失误。

假（--）：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6hr；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。

血液检查：

白细胞增高，核左移

ESR增快

血培养可能阳性

影像学检查

IVP：寻找易感因素

B超：确定肾周积液、肾脏大小

CT：占位性病变

定性：

不能单纯依靠临床症状体征

症状＋真性菌尿→

无症状＋真性菌尿×2次（同一细菌）→

症状明显＋尿WBC/ml＋常见致病菌＋女性→

定位：

主要靠症状

尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想

回顾性诊断

根据药敏实验用药

结果未有时选用对G－杆菌有效的抗菌药

疗效标准

见效：治疗后复查细菌尿阴转

治愈：治疗后复查细菌尿阴转

停药后1周、1月复查仍阴性

失败：治疗后持续存在细菌尿或复发

急性膀胱炎：

短程疗法，要求尿内浓度高

初诊：

单剂量疗法—OFX0.4，阿莫西林3.0，顿服。

3天疗法—喹诺酮类、半合成青霉素、头孢，90%尿感可治愈

复诊：服药3天，停药7天

无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎

无症状、真性菌尿：APN→补足2w

症状+真性菌尿：APN→2w→6w

症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征

症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征

急性肾盂肾炎：

要求血内、尿内浓度均高

一般治疗：休息、多饮水

抗菌治疗：

轻症：喹诺酮、半、头孢，口服，2w

尿检阴性后再用3～5天

较重症：喹诺酮，静脉，2w

重症：喹诺酮＋广谱抗生素，静脉，2w

慢性肾盂肾炎

一般治疗：寻找、去除易感因素

增强机体抵抗力

抗菌治疗：

急性发作期：同APN

车轮疗法：2～4月

长程低剂量抑菌疗法：6～12月

随访：尿常规、培养，qm

无症状菌尿

两治两不治

孕妇、学龄前儿童必须治

非孕妇女，老年人不治

马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。

患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。

体检：

T38.8℃，Pbpm，R20次/分，Bp/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。

实验室检查：

血常规：Hb97g/L,RBC3.42×/L，WBC20.6×/L，N0.96

尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。

肾功能正常

洁尿培养：三次阴性

血培养：二次阴性

尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性

胸片无异常

妇科会诊排除附件炎

初步诊断：急性肾盂肾炎

护理诊断：体温过高与细菌感染有关

预期结果：体温下降，恢复正常

1、环境清洁、安静

2、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适

3、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以

利疾病康复

4、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食

5、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生

6、病情观察：体温、症状变化

7、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本

8、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或

分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰

痛者给予解热镇痛剂

9、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、

按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的

10、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明

显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗

11、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力

肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：

大量蛋白尿3.5g/24h

低蛋白血症A30g/l

水肿

高脂血症

肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断

在儿童肾小球疾病中约70~90%，成人20~30%

不同病理类型NS的自然病程、预后等均有所不同

多种病因、多种病理、多种临床疾病

继发性NS包括：

感染：细菌、病毒、原虫、蠕虫

药物：汞、毒霉胺、海洛英、非甾体抗炎药、

毒素及过敏：蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉

肿瘤：肺、胃、结肠、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多发性骨髓瘤

遗传性疾病：先天性肾病综合征、家族性综合征

代谢性疾病：DM、甲亢、甲减、淀粉样变

其他：子痫、移植肾慢性排异

大量蛋白尿：

是肾病综合症的标志，是最早出现的临床表现

特点：

尿蛋白定性＋＋＋~＋＋＋＋

定量3.5g/24h

多为选择性蛋白尿

机制：

肾小球滤过膜电荷屏障作用受损

肾小球“三高”

大量蛋白尿：

是肾病综合症的标志

低蛋白血症：

蛋白尿丢失

摄入减少

Ig（如IgG）及补体↓

水肿：

是肾病综合征患者最明显的体征

特点：最初多见于踝部，凹陷性

严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关

机制：低蛋白血症→血液胶体渗透压下降

有效血容量减少，激活RAAS→水钠潴留

肾血流量减少→肾小球滤过率下降

高脂血症

并发症：

感染：最常见（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔）

血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓

急性肾功能衰竭

营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等

1、尿常规：尿量白定性多在＋＋＋~＋＋＋＋

可有红细胞、管型等

2、24小时尿蛋白定量3.5g

3、血生化：A30g

血脂测定：TC、TG↑↑，LDL、VLDL↑

肾功能：Scr、BUN肾衰时升高

4、血液流变学检查：血液粘稠度增加

5、肾活检：

6、BUS：双肾正常或缩小

1、确诊NS：

主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白

2、确认病因：

原发性需排除继发性NS

病理类型有赖于肾活组织病理检查

3、判定有无并发症

4、鉴别诊断

一、一般治疗：

1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息；

水肿消失、一般情况好转可起床活动。

2、饮食：

（1）高热量：30～35kcal/kg.d

（2）低盐：3g/d，水肿时应限制

（但应避免长期不合理的禁盐）

（3）正常量优质蛋白：0.8～1.0g/kg.d

（肾功能不全时根据Ccr调整）

（4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素

二、主要治疗

抑制免疫与炎症反应

1、糖皮质激素：

（1）机理

（2）原则和方案

（3）长期使用注意激素副作用

（4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型

2、细胞毒药物：用于激素依赖型和激素抵抗型

常用环磷酰胺、氮芥等

3、环孢素A：难治性NS

三、对症治疗：

1、利尿消肿：

（1）噻嗪类：双氢克尿塞

（2）保钾利尿剂：安体舒通

（3）袢利尿剂：双克

（4）提高胶体渗透压：血浆、白蛋白的输注

2、减少尿蛋白：ACEI、ARB、CCB等

3、中药辅助治疗

四、防治并发症