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欢迎来到精品课程第62期
作者介绍
毕淑英
北京大学航天临床医学院
儿科副主任医师
医学博士，多年来一直从事儿科医疗、科研及教学工作，对儿科疾病诊治具有丰富的临床经验，能熟练处理新生儿疾病及小儿各系统内科疾病。擅长小儿过敏性疾病（如食物过敏、特应性皮炎、哮喘等）诊治、小儿消化系统疾病诊治及生长发育相关疾病诊治。负责及参与多项省部级课题研究，第一作者发表SCI文章论著1篇，统计源期刊论著10余篇，参编专著3部。
婴幼儿呕吐和腹泻有哪些问诊要点？
出现脱水时性质与程度如何判断？
液体疗法需要怎样应用？
下面，就让我们跟着毕淑英老师一起来学习
小儿腹泻的诊断思路和治疗方案吧！
一、主诉及问诊
1.根据主诉问病史
（1）女，9月龄，年11月入院。
（2）主诉：呕吐伴腹泻3天。
2.采集病史要点
（1）疾病的诱因，如食物或天气等因素；
（2）呕吐物的颜色、性状、气味、频率以及呕吐量等；
（3）腹泻时大便颜色、性状、气味、频率以及大便量等；
（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀、发热、咳嗽、惊厥、休克、尿频、尿急等；
（5）一般情况、精神反应情况，尿量、眼泪多少；
（6）过敏史，疫苗接种史等既往史；
（7）流行病学史，有无前去聚集场所，家人是否有类似症状；
（8）病程中的诊治及效果：患者是否在发病后进行了相应的辅助检查，应用了哪些治疗，病情是否有好转等。
3.病例摘要
（1）现病史：3天前开始呕吐，（呕吐物）为胃内容物，4~5次/天，量不多，非喷射性，伴有低热，体温37.5°C。呕吐半天后出现腹泻，10余次/天，黄色蛋花汤样便，无粘液及脓血。入院前2天体温降至正常，仍有呕吐、腹泻，病程中伴有口渴，哭时泪少，入院前6小时排小便1次，量少，色黄。
（2）既往史：第1胎第1产，足月顺产，2月抬头，6月会坐，6月前纯母乳喂养，6月后加奶粉，自5个月开始逐渐添加果菜、蛋黄等。既往体健，按时预防接种，无过敏史。
二、查体及辅助检查
1.查体
体温36.8°C，呼吸30次/分，脉搏次/分，体重9kg，精神显烦躁，查体欠合作，前囟凹陷，双眼窝凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，潮红，双肺呼吸音清，心率次/分，律齐，心音有力，腹软、稍胀，肠鸣音8~10次/分，四肢末梢温，神经系统查体(-)。
2.辅助检查
血常规：WBC9.86×/L，N68.2%，L22.3%，E0.4%，PLT×/L，CRP＜1mg/L。
血生化：钠mmol/L，钾3.66mmol/L，氯99.5mmol/L。
血气分析：pH7.36，阴离子间隙（AG）20.1mmol/L（8~12），BE-8mmol/L（-3~+3），实际碳酸氢盐17.7mmol/L（22~26）。
便常规：未见异常。
轮状病毒快速抗原检测：阳性。
心电图检测：正常。
三、诊断及思路
1.轮状病毒肠炎
从临床特点及辅助检查入手：患者年龄为9月龄，秋季发病，急性起病，主要的症状早期为呕吐伴有低热，后出现腹泻，为蛋花汤样便，无黏液脓血；血常规大致正常，便常规未见异常；轮状病毒快速抗原检测阳性。
2.中度等渗性脱水
实验室检查可知血钠浓度为mmol/L，且患者存在哭时泪少，尿量少；脉搏呼吸加快，前囟和眼窝凹陷，嘴唇干燥，皮肤弹性差等体征。
3.代谢性酸中毒
血气分析：pH为7.36，属正常范围；实际碳酸氢盐17.7mmol/L，小于正常值范围；AG值升高，BE值减低。
该患者存在呕吐及腹泻病史，尚无呼吸频率加快及心率加快等重症表现，判断为轻度代谢性酸中毒。
四、知识回顾
1.轮状病毒肠炎
轮状病毒肠炎（rota-virusenteritis），又称秋季腹泻：
疾病特点：好发于6个月~2岁婴幼儿，秋冬季发病；起病急，潜伏期1~3天；先有上呼吸道感染症状；病初即有呕吐，之后出现腹泻。
大便特点：大便“三多”：量多、次数多、水分多；黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味；大便镜检多无异常，偶有白细胞。
临床特点：常有脱水、电解质紊乱和酸中毒；可侵犯多个脏器；自限性疾病，病程约3~8天。
2.脱水
3.代谢性酸中毒
五、鉴别诊断
1.概述
2.鉴别诊断
（1）诺如病毒肠炎：年长儿，餐馆、学校等集体环境多见；起病急，潜伏期12~36小时；首发症状为阵发性腹痛、呕吐、腹泻；常有全身症状，可有呼吸道感染症状；自限性疾病，症状多持续12~72小时；大便特点为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便镜检多无异常。
（2）产毒性大肠杆菌肠炎：夏季多见，引起婴幼儿腹泻重要病原；潜伏期1~2天，起病急；可有脱水、电解质及酸碱平衡紊乱；自限性疾病，病程5~10天；大便特点为蛋花汤样或水样便，混有粘液，大便镜检常无白细胞。
（3）生理性腹泻：多见于小于6个月小儿；外观虚胖，常有湿疹；大便次数多而稀，无呕吐，食欲好；体重增加正常；添加辅食后可自愈，不需要特殊治疗。
六、治疗
1.治疗原则
调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。
2.液体疗法
液体疗法是通过补充液体及电解质来纠正体液容量及成分的紊乱，以保证机体正常生理功能的一种治疗方法。
20字方针：先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，见惊补钙。
（1）补液补多少？
（2）补液补哪些？
（3）常用什么液体？
（4）如何实施治疗？
——第1天——
第一阶段纠正脱水——扩容
对于重度脱水、明显周围循环障碍的患者，用2:1等张含钠液20ml/kg，30~60分钟内快速静脉滴入，改善循环功能；
中度脱水直接从本阶段开始，补充累积损失，以纠正脱水，根据脱水程度决定补液量，根据脱水性质选用不同种类的液体。中度等渗性脱水时，先补充累积损失量，中度脱水按50~ml/kg补液量，给予1/2张含钠液，选用2:3:1液（2份0.9%盐，3份5%~10%糖，1份1.4%碳酸氢钠），输液速度一般为8~10ml/kg·h，于8~12小时内补完。
第二阶段维持输液——补充继续损失量和生理需要量
继续丢失量按10~40ml/kg，多用1/3~1/2张含钠液，生理需要量按60~80ml/kg,给予1/5张液体，注意补充生理需要的钾。速度约5ml／(kg·h)，12~16小时内补完。
——第2天及以后——
主要补充继续丢失量和生理需要量，继续丢失量按10~40ml/kg，多用1/3~1/2张含钠液，生理需要量按60~80ml/kg,给予1/5张液体，两部分加一起12~24小时匀速输入。
（5）该案例的患者应该如何选择补液方案？
回顾患者的查体信息：
体温36.8°C，呼吸30次/分，脉搏次/分，体重9kg，精神显烦躁，查体欠合作，前囟凹陷，双眼窝凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，潮红，双肺呼吸音清，心率次/分，律齐，心音有力，腹软稍胀，肠鸣音8~10次/分，四肢末梢温，神经系统查体(-)。
诊断结果：
轮状病毒肠炎，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒
依据补液的原则，给出方案如下：
补液总量：~ml/kg（依据中度脱水的诊断），体重9kg，共计~ml，约0ml；
（1）补充累计损失量：
50~ml/kg，共计~ml；先补2/3，约ml；选1/2张，2:3:1液
第一组液0.9%NS:5%~10%GS:1.4%NB=ml:ml:ml
8~10ml/kg.h，约8h补完
（2）补充继续丢失量：
20~30ml/kg，共计~ml；约ml；选1/3张2:6:1液
第二组液0.9%NS:5%~10%GS:1.4%NB=60ml:ml:30ml
5ml/kg.h，约6h补完
（3）补充生理需要量：
0--=ml；选1/5张，1:4液
第三组液0.9%NS:5%~10%GS=60ml:ml
5ml/kg.h，约7h补完
见尿补钾：15%氯化钾溶液4ml（钾浓度0.2%）
七、课堂小结
1.轮状病毒肠炎：小婴儿，三多，脱水，秋冬季发病。
2.诊断：重点
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