严重腹泻的治疗

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?每年急性腹泻的发病率非但没有下降，还有上升趋势。只有少数几种类型的肠道感染有疫苗可用，而且这些肠道感染并不是最常见的。多年来研究人员尝试使用免疫方法预防霍乱，但一直未能成功。轮状病毒是造成生命早期腹泻最主要的原因，用于轮状病毒的疫苗在年获得批准，但后来由于安全问题被撤回。

?在20世纪80年代以前，腹泻感染也是儿童死亡的最主要原因。随着25年前口服补液治疗的问世，腹泻成为继呼吸道感染之后的第二大儿童死亡原因。早期谨慎使用口服补液，通常可以防止轻度和中度腹泻发展为严重腹泻。

?尽管只有很少一部分腹泻被归为“严重”腹泻，但不能因为重视频繁发生的轻度和中度腹泻而忽视了重度腹泻。腹泻是世界各地大多数弱势儿童的一种常见疾病;这些儿童每年可能发生10次或更多次腹泻。如果只有5％至10％的腹泻是严重腹泻，那么对于胃肠炎反复发作的患儿，每一年或每两年至少发生一次严重腹泻的风险很高。此外，潜在的营养状况不良容易诱发更严重、持续时间更长且可能致命的感染。

?疾病控制和预防中心指出：“重度脱水是一个紧急医疗情况，需要立即通过静脉补液”。因此，当发生严重腹泻时，应采取一系列不常见但非常重要且足以挽救生命的治疗措施。包括通过静脉补液直接进入体循环（静脉补液），对于导致出血和炎症的病原微生物使用抗生素治疗（抗生素、抗寄生虫药），甚至通过输血补偿肠道出血的损失。

?本文的目的是为少数严重腹泻的治疗提供指导，即那些由于大量脱水，造成循环电解质及酸碱失衡而危及生命的腹泻。儿童死于严重腹泻的最常见原因是电解质紊乱，其次是心脏衰竭和休克。

?对任何一种腹泻，治疗的第一步是要识别其严重程度。表1给出了美国疾病控制和预防中心（CDC）所采用的分级方案。当脱水造成体重损失9％时，归为“严重”腹泻。

?了解孩子目前的体重有助于此项诊断;表1的右边栏用粗体字表示的极端恶化症状，为诊断重度脱水提供了临床指导。

无论是极轻微的腹泻脱水，还是轻中度或严重腹泻脱水，治疗时有三大基本原则（表2）。不过，当脱水程度被归为严重时，则不能再使用口服补液（ORS），必须通过静脉输液。

步骤

?必须以无菌的方式将皮下注射针头或导管插入大静脉，以输入静脉注射液。当孩子还小且循环衰竭的程度较为严重时，找到外周静脉的难度通常很大，可能不得不插入颈部或胸部的深层静脉。常规平衡的静脉输液有一些加入了葡萄糖以维持正常的血糖水平，而其他则只是电解质（盐），以免超过葡萄糖需求重新展开循环。

?补液阶段应尽可能快，不要造成其他方面的循环负荷过重。

治疗监控

?在补液过程中可从若干方面监控患者的病情。重点是生命体征和水化状态。必须恢复和维持血压。应该观察严重脱水症状（表1）是否改善和消退。

?接下来的重点是体液平衡;这里容积和体重最为重要。需要记录静脉补液量。给孩子称重是测量是否增至正常体重的一种便捷方式。

?达到正常水化状态后，补液维持剂量则依据称量出的粪液损失量，损失多少静脉输液补充多少。此时，通常可以停止静脉输液，改用口服或管饲ORS。

营养

?输液中的葡萄糖是早期的基本营养。当孩子处于昏迷状态时，口服或管饲喂养可能比较危险。然而，一旦孩子的警觉水平恢复正常，应该给予可以耐受的卫生饮料（母乳、配方奶、果汁）。

?应该谨记膳食恢复正常量是治疗的最终目标。

当腹泻病原菌侵入肠道组织或进入血液，并转移到身体的其他部位时，会出现其他状况，严重危及生命。

抵御腹泻微生物在全身扩散

?下列情形也可能危及生命：感染性微生物以更强的毒性扩散或它们的影响超出胃肠道的范围，进入全身循环和身体组织。出现的症状是发热和寒颤。应该采集血样进行培养，以识别微生物。同时，当怀疑发生全身性感染时，首先应注射抗生素以对抗各种细菌；再根据分离出的病原体，调整抗生素的剂量和类型。

?在免疫防御反应减弱的情况下，如发生严重营养不良或人体免疫缺陷病毒（HIV）感染，通常不会产生问题的微生物可能逃避遏制，导致严重的系统性结局。

?抗生素对几种特定类型的腹泻是有效的，即使感染局限于肠道。对于这些特定的胃肠疾病，专门针对病原体进行治疗，可以缩短病程，减少体液损失。细菌感染引起伤寒、霍乱、志贺氏菌痢就属于这类情况，抗生素可降低疾病的严重性，缩短持续时间。

应对肠血性腹泻造成的严重失血

?痢疾是指大量腹泻，有脓血。它是由于微生物寻求血液中的铁，侵袭肠道内膜所致。常见的病原体有阿米巴和一种侵入性志贺氏菌。此外，肠虫（鞭虫）侵入大肠，在少数情况下也会造成大量出血。

?任何一种严重失血都可能导致出血性休克，危及生命。应对快速出血的办法是输入全血。当然，输血时首要考虑的是确保宿主兼容性以及无血源性病原体，低收入家庭尤其需要小心。

-全球范围内腹泻感染较为常见。由于低收入国家年幼孩子的人口数量不断增多，发病率非但没有减少，反而出现净增长。

-小部分腹泻事件经由肠壁排出大量体液，或肠道微生物侵袭全身或导致严重出血。这些状况危及患者的生命。首先必须认识到腹泻的严重程度，然后必须动用有经验的医疗人员施用药物和设施处理相应的状况，以解除患者的致命风险。

-应该教育普通大众学会识别腹泻严重症状和危险迹象，以采取超越常规口服补液以外的措施。同时，所有社区必须配备相关人员和基础设施，在发生严重腹泻事件时可以拯救患者的生命。

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