药学综合与技能丨常用药物的治疗监护肾上

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肾上腺糖皮质激素的治疗监护

用药原则

1.因人（病）而异应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，充分发挥药物疗效，尽量减少不良反应。糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种。 　　（1）大剂量冲击疗法用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静滴～mg，一日量可达～mg以上，疗程不超过3～5d。目前临床多用甲泼尼龙。 　　（2）一般剂量长期疗法用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口服10～20mg或相应剂量的其他皮质激素制剂，一日3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。 　　（3）小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后。一般维持量，可的松每日12.5-25mg，或氢化可的松每日10-20mg。 　　（4）隔日疗法皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午7-10时为分泌高潮，约nmol／L，随后逐渐下降，下午4时约nmol／L，午夜12时为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起的。临床用药可随这种节律进行，即长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。实践证明，外源性皮质激素类药物对垂体-肾上腺皮质轴的抑制性影响，在早晨最小，午夜抑制最大，隔日给药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。 　　（5）注意选择给药途径糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为：迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约l周。长期大面积皮肤给药，可吸收产生全身作用和不良反应。2.妊娠期妇女用药糖皮质激素可透过胎盘屏障。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。3.哺乳期妇女用药生理剂量或低药理剂量（每日可的松25mg或泼尼松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。4.小儿用药　小儿长期使用肾上腺糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。5.老年人用药老年患者应用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。此外，老年人对α受体阻断剂、β受体阻断剂比较敏感，对药品所致的降压作用敏感，并可使老年人发生体温过低的现象。6.肝功能障碍者用药糖皮质激素在体内的分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。而肝功能不全者，药物在肝脏的转化会出现障碍。因此，严重肝功能不全者，不宜服用泼尼松治疗，而宜选用不需肝脏代谢能直接发挥药物作用的泼尼松龙。

肾上腺糖皮质激素治疗监护点

1.要有明确的指征和治疗目的须考虑患者年龄、性别、病情以及有无并发症的情况，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用。2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊（抗免疫作用）一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利。生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能，长疗程超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎症反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。4.规避禁忌证和慎用患者 　　（1）规避禁忌证，对糖皮质激素过敏者、严重的精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。 　　（2）下列患者慎用：心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹：高脂血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。5.坚持随访检查　长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。

主演：范楚绒/洪海天/李晔

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