临床微生物学检验案例
喝水也能喝出霉菌腹泻？
(王伟涛)
案例经过
一年一度的肠道门诊开张了，由于工作安排，我来到肠道门诊值班。在这里我见到了各种各样的腹泻患者，这也是一个难得的与患者、临床医生、护理人员近距离交流与沟通的机会。
话说有一天上午，刚刚交接班完毕，就来了一个患者，男，47岁，主述这几天脐周有些疼痛，轻微腹泻，有低热表现。
我告知患者需留取粪便标本，做常规悬滴检查。留取标本检测时发现其粪便中出现霉菌孢子。如果不是患者就在面前，化验单就直接发出：“可见大量霉菌孢子。”
现在患者在场，我正好顺便问问，“您最近使用抗生素么？平时身体状况如何？”患者回答身体一直很好，没有使用抗生素。“有没有吃不干净食品，比如霉变食品？”患者再次否定。我再次挑取一部分标本涂片镜检，结果依旧。再次询问患者，如何留取的粪便？是否从便池内取出的？患者有些不耐烦地说，取的过程没有污染，没有从便池内取标本。
这时候我很是疑惑，不过结果既然这样，先报出这个结果，看医生怎么处理。我拿着化验结果和患者一起来到医生诊室，医生看完结果也很纳闷，年青力壮很少有菌群失调造成的霉菌腹泻，医生也开始询问，问题大体相同，同时问我，真的是霉菌？在得到我肯定回答后，医生也比较纳闷，到底哪里来的霉菌呢？同时又排除了别的原因引起的腹泻。
我们这位医生不愧见多识广，沉思片刻问患者：“你平时喝什么水？”患者回答:“纯净水。”“是否为饮水机的纯净水？而且喜欢喝未加热的？”患者回答：“对呀，以前都喝加热的，最近天热，每天直接喝不加热的。”“饮水机经常清洁么？”“没有，没有做过清洁处理。”医生笑着说，这可能就是原因了。
后来，我让患者从医院，结果真的检出了霉菌。原来是饮水机惹的祸。
分析与心得
腹泻为临床常见疾病，据统计在我国腹泻属发病率最高的疾病之一，其中由细菌引起的约占30%~50%。及时准确检出腹泻病原菌对发现传染源、控制疾病流行和有效的治疗患者都有很重要的意义。
下面结合我的临床经验对如何提高腹泻病原菌的检出率谈几点体会。
采集合格标本，提高检出率
良好的标本取材，对结果的准确报告有很大影响。应注意以下几个方面：
①即使粪便标本中含有很多杂菌，也应该在标本采集过程中注意无菌操作，防止杂菌污染；
②为提高检出率，最好采集新鲜粪便，可为脓血便或黏液便，陈旧标本影响检出率；
③腹泻患者应在急性期（3天以内）采集标本，这样可以提高检出率；
④药物对细菌的检出率有很大的影响，所以最好用药前采集标本；
⑤用于厌氧菌培养的标本，应尽量避免接触空气，最好立即培养。若不能立即培养，则将粪便标本置于无氧容器内，于4℃保存并且不得超过24h，不可采用冷冻（-20~-80℃）保存。
扩大致病菌的检测范围
（1）了解不同病原菌所致腹泻的临床表现对病原菌的检出尤为重要。通过详细了解病史、接触史、潜伏期，有助于检验人员明确检验目的。例如：近期大量应用抗生素引起的腹泻，应考虑抗生素相关性腹泻，可以有针对性地进行艰难梭菌、真菌、金黄色葡萄球菌的培养。
（2）腹泻的临床表现虽然多样，但典型的临床特征可提示特定病原菌，如脓便，多见于阿米巴、志贺菌、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）；血便，多见于沙门菌、弯曲菌、志贺菌、EIEC和产志贺毒素大肠埃希菌（VTEC）；“米汤样”便，提示霍乱弧菌；幼儿冬秋季腹泻，呕吐，提示轮状病毒感染；出血性肠炎或溶血尿毒综合征（HUS），提示VTEC；亚急性或慢性腹泻、腹胀，提示贾第鞭毛虫；阑尾炎症状，提示耶尔森菌；短期潜伏期的剧烈呕吐，提示葡萄球菌性食物中毒。
改进技术，提高速度
（1）将标本直接涂片镜检，是不容忽视或者取代的重要环节。例如各种寄生虫虫卵、溶组织内阿米巴滋养体、真菌、霍乱弧菌等病原体都是可以直接通过镜检快速检出的。同时应做到及时接种、培养。尽早对初代菌落进行生化鉴定及血清凝集试验。
（2）应用科学的现代化的细菌筛选、鉴定程序，以免延误报告。临床实验室不断改良细菌培养基及培养方法以提高分离率，缩短检验时间，例如：复合选择培养基的使用可以同时对多种病原菌进行筛选。另外应用现代化免疫学和分子生物学技术（如利用单克隆抗体技术进行病原菌抗原或毒素的检测）具有敏感性高、特异性强、方便快速等优点。
经典箴言
喝水也能喝出霉菌腹泻。
抓住问题，找到答案：原来是饮水机惹的祸。
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