TBIGRA结核病诊断的新时代

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作者

赵立铭

单位

中医院检验科

结核病(tuberculosisTB)亦称“痨病”，是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)引起的慢性传染病，是全球由单一致病菌引起死亡人口最多的疾病。主要通过呼吸道传染，可殃及机体多脏器，最常见的患病部位是肺脏。

全球30%左右的人口有结核分枝杆菌感染，这些受感染者中只有很小一部分人（约10%）会发展成活动性结核病，大部分情况下都会处于潜伏状态，是结核病菌的携带者。

结核分枝杆菌镜下形态

近些年，随着人口流动加剧、艾滋病扩散以及耐药性菌株的不断增多，使得该病再度成为发病和死亡最多的传染病之一[1](在艾滋病感染进程中，结核是最早出现的一种机会性感染，结核病会加重艾滋病患者的病情，使其更易死亡)。

中国是结核病高发地区，现有结核病患者万人，传染性患者72万人，结核病患者人数居世界第二位[2]（仅次于印度），且耐多药疫情还十分严重。

Tuberculosis　　—AGlobalEmergency！

肺结核的临床表现及体征如下图所示：

在实际工作中，常因抗生素的滥用、结核分枝杆菌耐药性等原因，很难遇见上面所述这么“标准”的患者。大多肺结核患者可以没有咳嗽、没有咳痰、没有咯血，甚至也没有规律的午后低热、夜间盗汗，主诉可能只是乏力、体重减轻。

传统的TB诊断方法，主要是基于临床症状和胸部X线影像学检查。但因临床表现常不具特异性，且发病早期通常不出现症状，胸部X线有时也不能将TB和其他的肺部疾病区分开，所以易引起误诊。若遇HIV合并感染者，就更难诊断。

所以说目前最主要的问题是结核病的发现率太低！

年流调估计我国有万活动性肺结核病人，而当年报告人数只为99万，这说明还有万人未被及时发现与治疗，结核病的发现率只有20%（数据均来自正式发表的调查报告）。早发现、早诊断，才是减少传播、控制疫情的关键环节。

结核病的诊断需要新技术！

γ-干扰素体外释放试验（Interferongammareleaseassay,IGRA)是国际最新的用于结核杆菌感染的体外免疫诊断方法，根据检测全血中T淋巴细胞在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素的水平（受到结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞若再次遇到同类抗原时可产生γ-干扰素），来判断病人是否感染过结核分枝杆菌。

试剂盒的检测原理是：用IFN-γ（interferon-γ）包被抗体制备磁微粒混悬液，辣根过氧化物酶标记IFN-γ抗体制备酶结合物。通过免疫反应形成“抗体-抗原-酶标抗体”复合物，该复合物去催化发光底物发出光子，其光强度与IFN-γ的浓度成正比。

具体步骤

01

特异性抗原孵化阶段　　　　机体内被结核菌抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会生成大量的IFN-γ(细胞因子)。通过IFN-γ水平的测定来判断机体是否感染过结核。

02

γ-干扰素含量值检测

由于结核分支杆菌相关γ-干扰素(TB-IGRA)检测试剂盒（体外释放酶联免疫法）具备以下3个特点，因此采用这种方法检测不会受接种BCG（卡介苗）的影响。

　　

用于结核病诊断的各种检测方法学特点

表1：IGRA与其他方法的比较[3]

由表1可看出IGRA较其他方法学更具优势。

IGRA在发达国家已广泛应用目前已被美、德、法、英、日、加拿大等二十多个国家写入自己国家的结核病诊疗指南。

IGRA在中国也越来越被接受：

IGRA优点[4]

(1)因该检测不受接种卡介苗（BCG）的影响，所以它是卡介苗接种过儿童结核感染检测的首选；

(2)不受非结核分枝杆菌（NTM）和其他细菌感染的影响，可用于结核病的鉴别诊断，尤其是阴性结果有较好的鉴别诊断价值。如：呼吸系统疾病与结核病的鉴别、不明原因发烧患者结核感染的排筛、克罗恩病和肠结核的分辨等；

(3)受机体免疫力状态影响较小，可以用于艾滋病/结核病(HIV/TB)双重感染人群的检测、免疫抑制剂治疗前后的筛查、大剂量激素治疗前后的筛查、血液病治疗前后的结核筛查等；

(4)样本检测时限短，结果读取受主观因素影响相对较小。

IGRA临床应用

1诊断潜伏性结核感染（LTBI）

年WHO潜伏结核感染规划管理更新和整理指南执行概要中，强烈建议用γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）检测LTBI。

IFN-γ体外释放试验，是检测以T淋巴细胞介导的免疫应答反应，所以在感染早期机体内细菌载量还相对较低时就可灵敏地检测到效应T细胞产生的IFN-γ含量，从而显示（+）结果。

DIEL[5]等人比较了3种不同方法对潜伏性结核感染诊断的准确性，得出IGRA在诊断潜伏性结核感染时比结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest，TST，PPD)有更大的优势，而且在排除结核感染中可信度更大。

DOHEＲTY[6]等人对24例曾与开放性结核患者密切接触并最后被证实为潜在结核感染者进行了长达3年的随访观察，发现2～3年内大部分患者出现了典型的结核症状，这表明IGRA对结核感染还有很好的预测作用。

2儿童结核病诊断

儿童结核病的临床表现一般都不典型，重症及肺外结核所占比例较大，患儿的细菌载量也低。

病原学检查虽然是目前结核病诊断的“金标准”，但儿童咳嗽反射和气管纤毛运动能力差，不易获取高质量的痰标本，且一旦患上结核病，极易迅速发展为结核性脑膜炎、血行播散型结核等活动性结核病，这些疾病死亡率很高，严重威胁儿童的生命健康。

由于IGRA不受接种BCG的影响，所以它一直被美国CDC（疾病预防控制中心)推荐作为已接种过卡介苗的儿童结核感染检测的首选试验。

据一项META分析显示，IGRA在结核病患儿中诊断的敏感度与PPD试验相似，为85%；而在健康人群中筛查潜伏结核感染者时，也显示出了较高的特异度(90%～%)，远高于PPD试验(56%)。因此IGRA可用于儿童结核病的早期、快速诊断。

3肺外结核诊断

肺外结核病变隐匿，表现复杂，缺乏特异性且要获取结核菌培养和组织病理学结果需要等较长时间。

表2：IGRA灵敏度与特异度[3]

由表2看出：在确诊的例肺结核中有例IGRA检测阳性；57例肺外结核中有47例IGRA检测阳性；例非结核病例中92例IGRA检测阴性。IGRA诊断结核的灵敏度为86.4%，特异度91.1%。

由上面表1还能看出：IGRA对肺结核与肺外结核间的检测差异不显著，无统计学意义（87.6%与82.4%）。

多项研究结果证明，诊断肺外结核，γ-干扰素释放试验（IGRA）具有较高的敏感性，是辅助诊断肺外结核的有效方法。

4免疫力低下人群合并结核菌感染的诊断

当机体免疫力下降时，免疫系统与结核菌间的平衡被打破，结核菌便大量复制，导致结核活动。菌量增加的同时，被加工呈递的抗原也随之增加，因此被活化的抗原特异性效应T细胞的数量也会随之增加。

基于上述原理，在免疫力低下的人群中，IGRA仍能维持较高的敏感性。有报道称：尽管IGRA与PPD试验相比时并未显示出其阳性预测结果会更好，但其阴性预测价值挺高，即艾滋病感染人群中IGRA阴性者能排除MTB感染。

IGRA在检测艾滋病人合并结核感染时虽然有其优势，但通常由于HIV感染者血液中CD4+细胞数量较低，还是会出现一些假阴性结果（IGRA受CD4+T细胞数量的影响小于PPD试验，可能因为IGRA检测过程中已对单个核细胞数量进行了标准化）。

虽然IGRA在检测结核感染时有很多优越性，但结果呈（+）仅仅是提示存在结核菌的感染，仍然不能区分是活动性的，还是潜伏性的，或是陈旧性的，也不能预测潜伏性发展成活动性的风险。

总之，在现存手段还存在一些缺陷的情形下，γ-干扰素释放试验在诊断结核感染方面确实比其他方法有更好的敏感性和特异性，它的发展标志着进入结核病诊断的新时代。随着科技的发展及研究证据进一步充分，这种新的诊断方法，会给临床提供有力参考，值得推广应用。

[1］石君帆,潘妙珍,宋广忠.结核病诊断技术及其临床应用[J].国际流行病学传染病学杂志,,33(4):-.

[2］王黎霞,姜世闻,张慧.我国结核病防治形势与展望[J].中国防痨杂志,,30(9)增刊Ⅰ:1-3.

[3］胡金伟,张丽,桑国耀,顾挺.γ-干扰素体外释放试验在结核病中的诊断价值[J].实验与检验医学,,34(6):-.

[4］姜美娟,梁冰.结核分枝杆菌感染实验室诊断新进展及其应用[J].中国微生态学杂志,,25(3):-.

[5］DIELＲ，GOLETTID，FEＲＲAＲAG，etal．Interferon-γreleaseassaysforthediagnosisoflatentM．tuberculosisinfection:Asystematicreviewandmeta-analysis［J］．EurＲespirJ，，37(1):88-89.

[6］DOHEＲTYTM，DEMISSIEA，OLOBOJ，etal．ImmuneresponsetotheMycobacteriumtuberculosisspecificantigenESAT-6signalsub-clinicalinfectionamongcontactsoftuberculosispatients［J］．JClinMi-crobiol，，2:-．

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编辑：徐少卿审校：而东

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