男，43岁，无症状性肝脾占位1例

占位性病变是超声、CT或MRI等影像学检查中特有的表述，主要原因为恶性肿瘤及良性病变（包括良性肿瘤及瘤样病变）。大部分良、恶性病变可以通过增强CT、PET/CT等检查予以鉴别，但部分良性病灶影像学表现不典型，易与恶性肿瘤混淆，导致误诊。现对一例无症状性肝脾占位疑难病例进行病因分析，以提高临床上对占位性病变的认识。

病例简介

患者，男，43岁，于-09-11因“体检发现肝占位3个月”住入我院，既往有慢性乙型肝炎病史5年。

查体：意识清，精神可，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-)，肠鸣音4～5次/min，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规基本正常，肝功能示间接胆红素35.1μmol/L（参考值0～20μmol/L），总胆红素41.7μmol/L（参考值5.7～23.5μmol/L），感染性标记物示乙肝小三阳，乙肝DNA定量＜U/ml，肿瘤标记物示CA50、CA、AFP、CEA、PSA均阴性。

上腹部增强CT示：胃窦壁增厚；肝脏及脾脏多发低密度影，增强后轻度强化，考虑为转移瘤可能；腹膜后多发小淋巴结（见图1）。

????图1上腹部CT见肝脏、脾脏内大小不一低密度结节影，增强后轻度强化????

胃镜示胆汁反流性胃炎。肠镜示全结肠未见器质性病变。全胸片、心电图无明显异常。PET/CT示：肝脏、脾脏内多发低密度影伴氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，腹膜后主动脉周围多个小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，结合增强CT考虑恶性病变转移。

临床诊断考虑肝脾转移瘤，但原发灶不明。短期中药抗肿瘤、增强免疫处理后，于-10-07行腹腔镜下肝部分切除术，术后病理示（左肝）肉芽肿性炎，结核性炎不除外（见图2）。查结核抗体阴性，后患者带病医院就诊，考虑为非结核性肉芽肿性炎，且查结核菌素试验（PPD）、T-spot试验均阴性，建议定期观察，未行抗结核治疗。

??图2??肝部分切除术后病理示肉芽肿组织中见上皮样细胞、多核巨噬细胞，周围伴淋巴细胞等炎性细胞浸润，未见明显干酪样坏死????

于-11-26在我院复查腹部CT示肝脾多发低密度灶，大小较前片大致相仿。自发病以来患者无不适主诉，无畏寒发热，无眼黄尿黄，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便。最终考虑诊断为非结核性炎性肉芽肿（结节病）。

术后未行特殊治疗，至年4月动态随访过程中患者无特殊不适，复查肝功能未见明显异常。

讨论

病理组织学表现本例肝脏和脾脏占位在CT增强及PET/CT的表现基本一致，考虑为同种病因。因脾脏为储血器官且质地较脆，穿刺活检易出血，而肝脏获取病理更为安全，故主要针对肝脏占位进行分析。肝部分切除术后，病理组织切片示肉芽肿组织中见上皮样细胞、多核巨噬细胞，周围伴淋巴细胞等炎性细胞浸润，未见明显干酪样坏死，考虑为非结核性炎性肉芽肿，即结节病。

结节病为一种病因不明、多系统受累的非干酪性肉芽肿性病变，男女发病率相近，可发生于各个年龄段，以40岁以下成年人更为多见，90%以上累及呼吸系统，还可累及皮肤、眼部、肝脏、脾脏、心脏、肾脏、神经系统等多系统器官，无肺结节伴随的孤立性肝脾结节病极为少见。病理示非干酪性上皮样肉芽肿为诊断结节病的金标准。

诊断与鉴别诊断结节病因临床表现及影像学检查不典型，需与肝转移瘤、肝结核等疾病鉴别。肝脾结节病的CT表现为低密度结节样病灶，直径多小于2cm，增强扫描轻、中度强化，可伴腹腔淋巴结肿大，需与原发性及转移性肿瘤相鉴别。PET/CT常用于鉴别良恶性病变，恶性肿瘤常表现为FDG代谢异常增高，但18F-FDG非肿瘤特异性示踪剂，炎症活动期和肉芽肿形成期可出现假阳性，结核性病变也常伴FDG代谢增高，易引起误诊。

患者刚入院时查上腹部CT增强及PET/CT高度怀疑为肝脾转移瘤，但原发灶不明，肿瘤标记物全阴性，胃肠镜检查未见肿瘤迹象，且患者病程中无不适主诉，精神、食欲、睡眠正常，体质量无明显变化，不支持转移瘤诊断。感染性肉芽肿病原体包括细菌、真菌、寄生虫、螺旋体等，以结核性肉芽肿多见。考虑患者病程中从未出现发热症状，血常规白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞均无异常，细菌、病毒、寄生虫等感染可能性不大。患者无结核病史，全胸片、肠镜检查未见结核病变，无发热、盗汗症状，结核抗体、PPD、T-spot试验等结核相关检查全部阴性，结合病理所见，最终诊断为非结核性炎性肉芽肿（结节病）。

治疗肝脾结节病大多无特殊临床表现，无需治疗。对合并明显症状者，糖皮质激素是缓解症状的主要治疗方法。Giovinale等报道了2例无症状脾结节病，经脾切除术、病理明确诊断后未经特殊治疗，长期随访过程中仍无症状出现。本例患者与上述报道表现一致，病理明确诊断后未予激素治疗，随访过程中无任何临床表现及影像学变化，目前仍在密切随访中。

??作者：??扬州大学临床医学院乔敏；医院消化内科朱海杭；期刊来源：《中国全科医学》