病例读片挑战肝脏多发病灶合并乏力厌食

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肝脏多发病灶，再合并乏力、厌食、发热……遇到这种情况，一般来说，医生的第一诊断会是肝癌（原发或转移），然后再根据其他检查结果确定来源。但是，普外版主

病史资料

患者50岁女性，既往乙肝病史多年，此次门诊收入院。患者乏力、厌食合并间断发热超过6个月。最高温度39摄氏度，予以解热镇痛药物后可缓解。

腹部体格检查未见明显异常。

影像学检查

腹部超声可见肝内多个结节，肝转移癌可能。PT-CT显示结节部位高代谢存在。腹部CT动脉期及静脉期效果详见原图（点阅读原文即可查看）。

实验室检查

血常规、肿瘤系列、CA检查无异常。

血沉：88mm/h（正常0-20mm/h）

结核Elisa阴性

问题

请问这里患者最有可能的诊断是什么？（并给出简单诊疗思路）

若要明确诊断，最有价值的检查是什么？（并阐述理由）

精彩讨论分析

在此择取目前已有的两个精彩答复，供大家参考。

乙肝病史间断高烧6个月，但血常规无异常，PET高代谢病灶（这个不可全信，高到多少没有提），肿瘤标志不高（可信），血沉快，但无特异性。

患者皮下脂肪几乎没有，消瘦的厉害，肝内多发病灶，没有连续图片，就一张动脉期、一张门脉期，都显示多个大小不等低密度灶，边缘不清，动脉期似有环样强化。

感觉是很矛盾的病例，考虑：

1化脓性病灶间断发烧6个月支持，偶尔高烧39，血沉快支持，但血常规无异常不支持（也许体质差的白细胞不升）；

2腺癌转移性病灶动脉期似有环样强化支持，PET高代谢病灶支持，肿瘤标志不高不支持；

3肝脏原发性肿瘤乙肝病史支持，PET高代谢病灶支持，影像表现不支持

还是考虑感染性病，有可能是少见病原体感染，或混合细菌感染，或特殊性原因感染。

患者50岁女性，既往乙肝病史多年，此次门诊入院。

患者乏力、厌食合并间断发热超过6个月。最高温度39摄氏度，予以解热镇痛药物后可缓解。

影像表现：肝实质内多发病灶，动脉期轻度强化，边缘部分强化程度略高，中央区略低；病灶边缘欠清楚。门静脉期病灶呈明显快出模式，中心部密度明显减低；病灶内可见血管影（黄箭）。肝裂不宽，脾脏不大。胃壁似较厚（白箭，只是由于没有充盈，不好确定）。

分析及意见：

肝癌：肝癌-肝硬化-癌变三部曲在国内常见。但患者虽然有乙肝病史多年，未见明显肝硬化表现。另外本例似可见牛眼征，与肝癌不符。

转移瘤：一是没有原发恶性肿瘤史，再就是肿块内出现血管也不多见。

能想到有此征象的疾病有淋巴瘤、血管内皮/外皮肿瘤，少见的有肝结核脓肿形成。

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