肺结核的实验室诊断方法

女阴有白斑一定是白殿风吗 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/jiaolvheng/m/5106.html
人的结核病通常由结核菌(Mycobactriumtubrculosis)引起，结核菌对外界抵抗力很强，在阴暗处可生存2~3个月不死，但其分裂速度很慢，大约每20小时分裂一次。卡介苗(BacillCalmtt-Gurin,BCG)就是将原本强毒的牛型结核菌，接种在养基，经培养13年，繁殖代后制造成的弱毒菌株。结核病的传染以飞沫核传染为主，看似极易传染，但感染很难发生，因为结核菌很不容易到达肺的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附着在呼吸道上皮就会发生感染，但结核菌并非如此。传染最常发生在较亲密的接触者，常常发生在亲近的人，或居住在同房屋者。即便感染，也只有10~20%会发病，其余的人都平安无事渡过一生，因此。习惯上大都以或为发病的定义。但是随着耐酸菌检查、影像诊断技术的进步，以前传统胸部X光未能发现的微小异常变化，若以计算机断层检查会呈现可能需要治疗的病灶，因此与以前相比，感染与发病的间距已较狭小。

虽然感染后不易发病，但是有些人发病的危险性较高。例如乳幼儿、青春期男女、罹患糖尿病、硅肺症、慢性肾衰竭进行洗肾者、接受胃切除、肠改道手术、器官移植者、吸毒成瘾者、艾滋病人、长期使用类固醇、抗癌药、免疫抑制剂或接受放射线治疗者、有精神压力、多量吸烟者、感染后一年之内，被多量排菌者传染者、因密切接触而感染者，以及胸部Ｘ光片上有纤维钙化病灶者，发病的危险性较高。

一、涂片耐酸性染色镜检涂片耐酸性染色镜检发现耐酸性细菌，是临床医师诊断肺结核之第一步；方法简单又快速，并可提供第一线医师诊断与治疗之有力依据。专家建议：所有怀疑罹患肺结核的病人必须送痰检验至少2次，最佳为3次，并且至少有1次为清晨第一口痰。但是：

涂片染色必须每mL标本有至只细菌方能检测出；因此，涂片镜检阴性并不能排除结核病。

部分病人的痰涂片耐酸性染色为阳性但培养呈阴性，此可能是肺结核病人已接受抗结核药物治疗或其他原因如：实验室检验人员判读错误、过度的去污染及过短的培养时间等。

某些地区日益增多的非结核分枝杆菌（nontubrculousmycobactria，NTM）也会呈现耐酸性染色阳性。故并非所有的涂片耐酸性染色镜检阳性，即代表罹患肺结核。

直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。二、分枝杆菌培养对于所有怀疑结核病人，除了涂片耐酸性染色检验外，也可同时进行分枝杆菌培养。未进行抗结核治疗或停药48—72h的肺结核患者可获得比较高的分离率，每mL标本10至只细菌即可检测到，一般而言，培养之敏感度为80%至85%，而特异度为98%。此外，分离的分枝杆菌还可用于菌株鉴定、药物感受性试验及基因分析，以作为流行病学及院内感染、实验室交叉污染的比对。但是，速度很慢：

传统方法约需4至8周才有结果；而自动化液体培养基系统也需要培养2周左右才可知道是否阳性。

三、分支杆菌鉴定由于许多情况下所分离的分枝杆菌菌株中，非结核分枝杆菌所占的比率日益增多，故每套分离的分枝杆菌都应进行菌株鉴定，以确认为结核菌或非结核分枝杆菌。菌株鉴定的方式，除依传统之生化鉴定外，也可以分子生物方法进行鉴定。其中，以核酸探针（prob）利用核酸杂交法原理来鉴定分枝杆菌(含结核菌群及非结核分枝杆菌)，已有商品上巿，且可在数小时内完成，其敏感度及特异度接近%，并可适用于临床标本及培养分离菌株的鉴定。四、药物敏感性试验对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。五、分子生物学方法——痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查

由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。利用聚合酶连锁反应（polymraschainraction,PCR）可侦测临床标本结核菌低至10只/ml，且于几小时内完成。若检测样本的耐酸性染色镜检阳性，其敏感度达92%至%，特异度大于95%；若样本为耐酸性染色镜检阴性但培养阳性时，其敏感度下降至40%至93%，但特异度仍维持在大于95%。因此，临床医师在决定是否要以PCR检验作诊断时，必须按病人的临床表现而定，并且仍无法完全取代传统之培养。

非结核分枝杆菌所占的比率日益增多，PCR检验可较抗酸性染色镜检有较高的阳性预测值(95%)；PCR可提早数星期于约50%–80%的耐酸性染色镜检阴性而培养阳性的检体快速侦测到结核菌。故对于临床高度怀疑肺结核但尚未被确认或检验结果可能会改变处置的疑似病人，必须考虑进行PCR检验。然而，对于低度怀疑肺结核之病人，则并不建议进行常规的NAA检验。

六、免疫学检验1.结核菌素皮肤试验（TST）或OT试验或PPD试验

基于迟发型超敏反应（变态反应）的原理，凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量结核菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在48～72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。

阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应，过去曾感染过结核，但不表示有病，因接种过卡介苗的人也呈阳性反应。强阳性反应则表明可能有活动性感染，应进一步检查是否有结核病。

阴性反应表明无结核菌感染，但应考虑以下情况：如受试者处于原发感染早期，尚未产生变态反应，或正患严重结核病，机体已丧失反应能力，或受试者正患其他传染病，在此类情况下，均可暂时出现阴性反应。

结核菌素试验可为接种卡介苗及测定免疫效果提供依据。若结核菌素试验阴性者应接种卡介苗，接种后若反应转为阳性，即表示接种已产生免疫效果。结核菌素试验还可作为婴幼儿结核病诊断的参考，测定肿瘤患者的非特异性细胞免疫功能及在未接触过卡介苗的人群中调查结核病的流行情况。

有些人不能或暂时不能行结核菌素皮肤试验，如：各种传染病的恢复期、发热、器质性心、肝、肾疾病的急性期；神经及精神不正常者，本人及家族有过敏史者；其他预防接种不到两周者；患有全身或局部皮肤病者。

2.γ干扰素释放试验（IGRA）

IGRA利用结核分枝杆菌（而非牛分枝杆菌）的抗原刺激外周血单个核细胞产生IFN-γ。检测结果在血样采集后12至18小时得出，报告结果分为阳性、阴性和不确定。根据检测干扰素所采用技术手段的不同，分为两种方法，分别为：T-SPOT.TB和QuantiFERON-TBGOLD，

与TST相比，IGRA的特点有：

IGRA为体外实验，收到的干扰因素及其对受试者的安全性等方面都有保障。

有研究报道IGRA会收到TST试验的干扰，尤其是当两者间隔≤3天时。

IGRA不会受到卡介苗接种的干扰。

但是，IGRA无法区分活动性结核与潜伏性感染，对于儿童（5岁）及免疫功能低下的患者，IGRA的结果会大打折扣。

3.血清抗结核抗体检查

血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。

参考：

1.R