天一探案三年寻医未果,一院专家显身手

白癜风能治好么 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190522/7157873.html

三年来医院寻医未果

病史

.12

患者先后发现“肝占位、肺占位”，辗转宁波、医院就诊，上腹部CT、上腹部MRI、PET-CT均提示肝占位：肝癌首先考虑。

.01.04

上海XX医院就诊，行肝穿刺、肺穿刺病理示“(纵膈占位穿刺，活检)纤维组织增生伴玻璃样变，部分区伴肉芽肿性炎，小区伴坏死，灶区多核巨细胞反应。医院病理会诊：(纵隔占位穿刺，活检)纤维组织中见少许类上皮细胞及个别多核巨细胞，倾向肉芽肿性炎。

.02.07

宁波XX医院肝穿刺，病理示“(肝肿瘤穿刺活检)肉芽肿性炎，结核不能除外，特殊染色：抗酸(-)，银染(-)，PAS(-)”。

.09.06

因“尿黄2月余，加重伴皮肤瘙痒1周”于宁波XX医院就诊，亦未明确诊断，出院时考虑“1.肝占位：胆管细胞癌?肉芽肿性炎?2.肺占位3.纵膈占位：肉芽肿性炎?4.回盲部占位5.肝囊肿6.肺部感染7.前列腺增生”。

.05

患者反复出现肝区疼痛，于转身弯腰时出现，呈牵涉样痛，不剧，考虑“结节病、结核不除外”，予“异烟肼片3#qd、甲泼尼龙片起初6#qd，后减量至5#qd”治疗1月，肝区占位较最大时减小，且用药后无咳嗽。

.09

患者活动时出现双下肢麻木感，麻木范围约到足跟，伴有下肢皮肤感觉异常，步行后加重，遂至宁波XX医院查腰椎CT：“L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向四周膨出，相应处硬膜囊前缘受压，双侧椎间孔变小。椎体边缘见骨质增生”。

辅助检查

-01-12结核杆菌抗体：阴性。

-01-12T-SPOT：阴性。

-01-13痰涂片找抗酸杆菌：阴性。

-08-01T-SPOT：阳性。

-09-19寄生虫抗体（脑囊虫、肺吸虫、裂头蚴、日本血吸虫、弓形虫、包虫）：阴性。

-07-17PSA：4.35mg/ml，CA19-9:36.53U/ml。

-07-26前列腺穿刺病理:

-12-18CT：T3、4、7、8椎体可见溶骨性骨质破坏区，骨转移可能大；结核性待排。

一院专家显身手

.12患者，男，53岁，因“发现肝占位、肺占位2年余，发现前列腺肿物1年余，腰痛1月余，下肢麻木半月余”入住我院。

治疗经过

入院后完善相关检查，MRI提示：T3、T4及T7、T8多发骨质破坏并病理性压缩骨性改变伴周围软组织包块，首先考虑脊椎结核伴冷脓肿，转移瘤不除外。遂行全身麻醉下行脊髓外硬膜外病变切除，经与感染科医师讨论，考虑感染可能，建议送检胸椎手术标本mNGS，结果提示：结核分枝杆菌复合群。回报T-SPOT：84pg/ml（+）。

手术病理：送检组织见髓核退行性改变，大量炎症细胞浸润及多核巨细胞，伴坏死及干酪样坏死，部分区纤维素性渗出，散在死骨形成，符合肉芽肿性炎，结核的可能性不能排除。

??.03.01因咳嗽加重入住我科，行支气管镜检查，.03.03肺泡灌洗液X-pert提示：结核分枝杆菌DNA阳性；利福平耐药基因检测阴性。患者肺结核诊断明确，医院继续治疗。

??患者确诊为血行播散性结核病，累及全身多脏器（肺、肝、前列腺、脊柱）。

重点来了

问

肝结核确诊手段通过什么方法？

CT或彩超引导下肝活检是诊断肝结核的有效手段，高度怀疑但缺乏病理学诊断时，可进行诊断性抗结核治疗后影像学对比。

??本例患者先后在宁波、上海就诊约三年，先后在4-5家医院就诊，先后多次肝、肺、前列腺穿刺均未能确诊；多次穿刺标本行病理检查，医院病理会诊，仍未确诊；最终，在患者及家属绝望之际，我们通过活检病理、宏基因二代测序（mNGS）和X-pertMTB等手段予以确诊，揭开了近3年的疑难杂症的面纱，让患者及一个家庭重获新生。

??结核病仍是临床重要的感染性疾病，对于不明原因发热且有多系统受累时，甚至原发病经正规治疗无缓解时，须警惕血行播散性结核病，应