致命的大出血

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内容提要

今天与大家分享消化道大出血的病例医院消化内科团队。该病例诊治过程曲折，启发点颇多，将其诊治过程中的经验教训分享给大家，共同学习。

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入院情况

患者男性，23岁。主因“腹泻2月，腹胀1月余，黑便2周”入院。

2月前进食海鲜后出现腹泻，黄色水样便，1-2次/日。

1月余前出现腹胀，排便减少至2-3天1次，伴恶心、呕吐，为胃内容物，有排气。伴发热，Tmax38.2℃。伴乏力，偶盗汗。

血常规：WBC11.4×/L，NE%77%，CRP46mg/L。血沉16mm/h，结核抗体弱阳性，T-spot.TB(-)。便潜血(-)。

腹部CT平扫：腹膜广泛增厚伴腹腔积液，腹腔及后腹膜多发淋巴结，部分肠壁似增厚，伴不全肠梗阻。

外院予禁食水、胃肠减压、抑酸、头孢米诺钠抗感染8天后，腹胀缓解，体温正常，复查腹平片未见肠梗阻。

2周前出现黑便3次，量共约ml。伴头晕、黑矇。此后间断腹胀加重，伴停止排气、排便。可自行缓解，排出黑便。

便常规：红细胞满视野，潜血双法阳性。HGB74g/L，BUN5.79mmol/L。ESR51mm/h，CRP55mg/L。PCT1.04ng/ml。CMV-IgM（+）。

胃镜：贲门粘膜糜烂，浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠炎。

浅表淋巴结超声：双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟多发淋巴结。

完善PPD（-）、感染筛查、ANA及抗ENA谱、ANCA、肿瘤标志物、G试验（-）。

复查：腹平片、腹部增强CT

外院予禁食、抑酸、补液、输血、巴曲亭、卡洛磺钠，头孢噻肟钠4.5Bid联合甲硝唑0.Bid抗感染7天等治疗。期间监测PLT减少至19×/L，血小板抗体IgM（+）。

行骨穿提示红系造血停滞，巨核细胞16个，产板巨核1个。

予甲强龙40mg静点3天，丙球12.5g静点5天，对症输血小板、血浆支持。换用可乐必妥0.5Qd抗感染5天，口服利福西明4天。PLT逐渐回升至正常。腹部情况无改善。

自发病以来，否认脱发、光过敏、关节痛、口腔溃疡等，食欲、精神差，小便如常。体重下降10kg。

既往史：既往体健。

个人婚育家族史：无特殊。

查体：

T36.2℃PbpmR18次/分BP/68mmHg

营养不良，BMI15.4kg/m2。

贫血貌。

腹韧，揉面感，肠鸣音5次/分。

入院诊断：

腹胀、便血原因待查

肠结核可能

中度贫血

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病史特点

△青年男性，亚急性病程。

△不洁饮食后腹泻，后逐渐出现不全肠梗阻表现，伴发热、黑便。

△血象、CRP、血沉轻中度升高。贫血、便潜血（+）,有红白细胞，BUN不高。腹部CT：不全肠梗阻，腹腔淋巴结大，腹膜增厚，腹腔积液。

△抗感染治疗效果欠佳，因血小板减少激素、丙球治疗，血小板上升，但腹部症状无改善。

△体重下降10kg。

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鉴别诊断

中、下消化道出血+不全肠梗阻+发热

炎症性疾病

①感染性肠炎

肠结核：发热、便血、腹部揉面感。检查有贫血、血沉快，腹部CT提示腹水、腹腔淋巴结肿大，不全肠梗阻。但曾PPD、T-spot（-）。

阿米巴、细菌性痢疾：不洁饮食史，发热、腹泻、暗红血便。但头孢、甲硝唑抗感染，效果欠佳。

CMV病毒感染：发热、便血、查CMV-IgM（+），常见于免疫抑制、免疫缺陷者。

②非感染性肠炎

炎症性肠病：腹泻、发热、便血，可出现肠梗阻。但无典型肠壁增厚。

急性出血性坏死性肠炎：多见于青少年，发热、腹泻、便血。但患者无腹痛，CT未见小肠坏死。

肿瘤性疾病如淋巴瘤:发热、便血、浅表及腹腔淋巴结大、血小板减少。但LDH正常、骨穿（-）。

全身性疾病如自身免疫病：曾有免疫性PLT减少。但ANA、抗ENA谱、ANCA（-）。

绞窄型肠梗阻：有肠梗阻表现，后出现便血、发热。但病程较缓，无腹痛，腹部增强CT未提示。

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诊疗经过

入院后检查

血常规：WBC4.7×/L，HGB80g/L↓，PLT×/L，NE%80.1%↑，网织红细胞百分比7.35%↑。

生化：ALT50IU/L↑，AST44IU/L↑，ALB33.2g/L↓，GGT97IU/L↑，PA.4mg/L↓。

凝血：D-Dimer0.81mg/L↑，FDP7.6mg/L↑。ESR：75mm/h↑。hsCRP：28.49mg/L↑。

淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞绝对值.52个/μL↓，T辅助/调节淋巴细胞绝对值.33个/μL↓（51.9%），T抑制/细胞毒淋巴细胞绝对值.58个/μL↓（46.6%），总B淋巴细胞绝对值42.06个/μL↓，总NK淋巴细胞绝对值68.29个/μL↓。CD4/CD8比值1.10。

T-spotTB：阳性。

便球杆比、便涂片找抗酸杆菌、便培养、艰难梭菌毒素A/B（-）。

腹部超声：淤胆，肠系膜广泛水肿。立位腹平片：腹部多发肠气及液平。

病情变化

入院后1-2天，便血进行性加重。

复查血常规：Hb64g/L，便常规：红褐色不成形便，白细胞偶见，潜血双法阳性。

禁食、补液、输血、止血、抑酸、生长抑素泵点，美平1.0Q8h+甲硝唑0.5q8h抗感染。

治疗效果不佳，持续活动性出血。

患者逐渐出现生命体征不稳！

介入动脉造影

未见出血部位

腹部增强CT

可见3-4组小肠造影剂渗入，小肠肠壁弥漫增厚呈结节样伴有强化。肠系膜间多发小淋巴结,腹膜增厚并强化，大网膜密度增高，腹腔少量积液，考虑结核？

结肠镜

手术：开腹探查

术中见腹腔粘连严重，腹膜及网膜表面大量粟粒样小结节，取送术中冰冻病理回报为肉芽肿性病变。

小肠表面可见大量粟粒样小结节。

小肠肠壁明显水肿，相互粘连，继续分离风险大，终止手术。

术后病理（大网膜结节）

纤维脂肪组织内间多个上皮样肉芽肿性结节形成，部分融合，伴显著多核巨细胞反应，并见小灶凝固性坏死，未见明确干酪样坏死。

抗酸染色

抗酸染色可见阳性杆菌，符合结核。

排查其它感染部位

诊断

术后情况

继续出血！持续高热！

介入、外科止血无效

治疗原发病

异烟肼iv+拜复乐iv

内科止血、输血

支持治疗

治疗原发病

抗结核:异烟肼、拜复乐、利福平静点（后改口服）+乙胺丁醇口服，抗结核2周后开始加用氢化可的松mgQd静点（后改口服）控制腹腔粘连。

杀菌+抑菌：异烟肼/利福平+拜复乐+乙胺丁醇

起效时间：快

剂量：足

途径：静脉→口服（注意小肠的吸收功能）

抗结核后19天出现肝损伤：ALTIU/L，ASTIU/L，TBIL44.9umol/L，D-BIL21.93umol/L，ALPIU/L，GGTIU/L

停药，换药：异烟肼→利福平；

异烟肼代谢产物乙酰肼肝毒性，利福平联用加速异烟肼代谢，加重其肝毒性

保肝：复方甘草酸苷、易善复

尽早恢复肠内营养，避免其它肝损伤因素

患者体温、CRP、ESR逐渐恢复正常。

止血、输血

充分抗结核、禁食、PPI、生长抑素、止血药情况下，出血仍然继续！

怎么办？禁食→进食

结核杆菌感染肠粘膜的淋巴组织，使肠壁充血水肿并出现干酪样坏死，形成溃疡，可深达肌层和浆膜层，侵蚀血管导致出血。即使结核菌被杀死，肠粘膜溃疡仍然存在。

如何帮助肠粘膜修复？

对肠道粘膜细胞增生最重要的是肠腔内直接存在有营养物质，可促进胃肠道激素的分泌，刺激肠粘膜细胞的生长。因此，下一步最重要的是

——逐步恢复肠内营养！

肠外→肠内营养

肠内营养有助于肠粘膜的营养和修复

氨基酸→短肽制剂；泵点→经口；根据出血情况调整

肠内营养对于小肠出血的重要性

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出院

诊断

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随访

再出血：

回家进食（鸡腿、水饺）后再次便血，HGB下降至59g/L。

予输血、补液、抑酸、善宁、止血后好转。嘱患者低渣软食，辅助营养液支持。

此后患者未再出血，进食可，体重42→51kg，BMI15→19.4kg/m2。

3月后

HGBg/L。

ALT43U/L，AST34U/L，GGTU/L，ALPU/L。

ESR3mm/h，CRP5mg/L。

√我国是第三大结核国家。

√结核病可急可缓，可重可轻。

√典型病例也有不典型之处：部位不典型（小肠）、表现为大出血较少见。

√不依赖检查，相信临床判断：PPD、T-spot.TB可以假阴性。

√结核病是可治愈的疾病，应该积极治疗。激素的“禁区”，可使结核播散。

√小肠出血的处理中，小肠营养至关重要。本例病例的处理中，具体问题具体分析，非常时刻，采用非常规方法。由“禁食”改为“进食”是出血好转的关键。食物是小肠最好的“黏膜修复药物”。

√时机：出血减轻时。

√内容：由氨基酸制剂过渡到短肽制剂，再过渡到整蛋白制剂；由肠内营养制剂缓慢过渡到食物。

√速度：泵点，20ml/h开始，速度逐渐增加，再过渡到经口进食。