“腹泻是儿科常见疾病，尽管主要发病年龄为0.5～2岁的婴幼儿，但新生儿腹泻一旦发生，必须警惕，并及时处理，否则延误诊治或处理不当，更容易造成脱水等严重并发症，并可对后续的营养及正常发育造成长期的影响。笔者根据多年临床经验，并结合国内外最新诊治建议，谈一下基层医生应对新生儿腹泻时应当注意的问题。从病因入手，早期识别腹泻判断是否为真正的腹泻从腹泻的定义讲，腹泻需要包含大便次数增多和性状改变2个要素，母乳喂养的孩子大便普遍偏稀一些，因此接诊时必须进一步询问粪质是否少，最好让家长把粪便拍照，以帮助医生判断。另外一些家长把孩子肛门排气时带出的一点儿粪便误以为是腹泻，这种情况应当进一步询问大便的量以帮助鉴别。寻找可能的感染因素新生儿期，细菌感染引起的腹泻最常见于配方奶喂养的新生儿，由于奶粉本身几乎不含有类似人乳中的抗感染因子(SIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞、粒细胞等)，如果奶具消毒不当，受到污染，更容易发生细菌感染性腹泻。母乳喂养的新生儿，感染最常见于饮用常温放置或冰箱冷藏放置时间过久的母乳。因此，仔细询问哺乳相关的病史，是找到感染引起腹泻的最有效方法。病毒性腹泻在新生儿期亦可发生，轮状病毒引起的新生儿腹泻流行已有报道，可以从腹泻的特点和发病的时间以及病原学监测来确诊。考虑潜在的非感染因素食饵性腹泻、乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏、一些药物(如茵栀黄)是最常见的引起新生儿腹泻的非感染性原因。食饵性腹泻通常有近期更换奶粉的病史。乳糖不耐受者尝试免乳糖奶或母乳喂养加用乳糖酶会好转。牛奶蛋白过敏者除了腹泻，可以有大便带血，但通常有其他过敏症状(如湿疹较重)或过敏家族史，且多见于混合喂养的新生儿。对于有黄疸的新生儿，要注意有无退黄中药引起的腹泻可能。从病程和查体入手，准确判断腹泻的严重程度大便性状、次数、尿量是判断腹泻严重程度的重要信息水样便比糊状便的腹泻通常严重，且常见于病毒感染引起的腹泻。新生儿通常每日大便3～4次，大便＞6次要警惕，但同时要结合每次大便的量来判断。接诊腹泻新生儿，尿量是需要特别询问的一项，尿量减少是腹泻严重的一个重要标志，但通常新生儿的尿量不好直接判断，需要进一步询问家长更换纸尿裤的频率有无明显变化。另外要特别注意把水样便误以为是排尿的情况，因此对于家长描述粪质较少的腹泻，应当进一步追问是否纸尿裤前半部分干燥，以避免掩盖严重病情。脱水相关体征是判断腹泻轻重的可靠标志在询问患儿病史时，家长对于大便情况和尿量的判断常不够准确，所以对于腹泻的新生儿，仔细地进行脱水体征检查十分重要。包括查看患儿精神反应有无变差，囟门有无凹陷，皮肤弹性有无降低，毛细血管充盈时间有无延长，有无眼窝凹陷等，对这些均要认真判断，如果临床体征比家长描述的病情严重，仍应当按照重症腹泻处理。选取恰当的辅助检查，协助指导病因诊断和治疗便常规与便培养的留取便常规是接诊腹泻患儿最常用的化验检查项目，具有便捷、经济、快速的优点，对于感染性与非感染性腹泻的区分，腹泻病原的可能性推断，具有一定的帮助。由于新生儿通常大便排在纸尿裤上，正确的大便标本留取，对于大便常规化验结果判断的准确性有重要意义。接诊医生应当指导家长，确保大便标本不超过2h，且应当用保鲜膜包裹大便，不要将沾医院再留取标本，以防止大便中的水分丢失影响结果判断。对于便常规中有较多红白细胞的，在排除非感染性腹泻的基础上，有条件的尽可能送检便培养以明确诊断，也有利于指导后期治疗。在仅有便常规而不具备便培养的条件下，应慎重下“痢疾”之类的病原性诊断。电解质检查的选取对于腹泻严重的新生儿，医院具备检查血电解质的条件，应当积极进行电解质检查，以更加准确有效地给予静脉输液治疗。结合病因和病情综合考虑，制定及时有效的治疗方案补液的选择对于新生儿腹泻伴脱水者，应当尽早转院进行静脉补液治疗，不建议应用口服补液盐。喂养的继续与调整在腹泻期间，母乳喂养应当继续，对于伴有严重呕吐的新生儿，可暂停母乳喂养4～6h。人工喂养的新生儿，考虑病毒引起的腹泻者，可暂时改用免乳糖奶，以减轻腹泻症状。对于牛奶蛋白过敏引起的腹泻，首先鼓励母乳喂养，人工喂养者可应用深度水解蛋白奶粉喂养，待症状明显好转后，可逐步过渡到部分水解蛋白奶粉。益生菌的正确使用发生腹泻后的新生儿，容易出现肠道菌群失调，对非感染性腹泻和恢复期的感染性腹泻可以应用益生菌调节肠道微生态。但应用中应当指导家长注意避免与抗生素同服，活菌制剂应冷藏保存，并勿用过热的水溶解。此外，常见的微生态制剂均为医用益生菌(如培菲康、金双歧、妈咪爱等)，可有发生益生菌导致菌血症的危险，通常情况下使用不宜＞1周。密切观察病情进展，牢记转院指征由于新生儿病情变化快，医院检查和治疗条件有限，对于病情复杂或严重、短期治疗效果不佳的腹泻新生儿，应当及时地选择转院，以免延误治疗。及时发现预警信号，仔细观察病情变化，是掌握转院时机的有效方法，这里提出几点转院指征供参考。●尿量较平时减少，接诊地点不具备静脉输液条件时，建议尽快转院治疗。●出现精神烦躁或精神反应差，前囟和眼窝凹陷明显，皮肤弹性差，剧烈呕吐者，考虑为中重度脱水，应安排急救车立即转院。●腹泻伴发热，不除外合并败血症或其他感染性疾病者，应当立即转院治疗。●腹泻持续时间较长，经常规更换奶粉、添加微生态制剂等处理3d内无明显改善，或合并营养不良表现者，应当建医院治疗。●考虑感染性腹泻，经治疗3d效果不好，症状和体征进一步加重，或有新发症状出现，考虑其他急性传染病诊断时，应建议尽早转院治疗。正确护理以减少并发症，预防腹泻新生儿肠道菌群未完全建立，因此腹泻过程中医生应当引导家长正确认识抗生素，做到少用慎用，及时停药，以防止肠道菌群失调的发生。腹泻期间，应当勤换纸尿裤，温水清洗肛门与会阴部位，并多晾晒，防止红臀的发生。在预防腹泻方面，家庭成员个人卫生有重要作用，应当指导家长做到接触新生儿前先洗手，更换尿布后及时洗手，外出回家后应当脱掉外衣后再接触新生儿。家庭中有腹泻患者时，个人清洁应当更加注意，条件允许时，尽量避免接触新生儿。此外，所有奶具应当定期煮沸消毒，挤出的母乳或配置好的配方奶常温放置不宜＞2h，冷藏不宜＞12h，避免滋生细菌。总之，详细的腹泻病史询问，细心的脱水体征观察，是基层医生判断新生儿腹泻病例病情轻重及选择治疗方案的关键。同时，接诊医生应当加强对家长在新生儿腹泻期间的护理及正确用药指导，这样对于治疗的有效性及后期防止并发症的出现有重要意义。作者：樊曦涌（医院儿科）排版：刘清华
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