药学综合与技能丨常用药物的治疗监护非甾

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滥用危害

1.胃肠道损害非甾体抗炎药（NSAID）滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡罗昔康等均可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大剂量使用NSAID者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。2.肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素，占所有能引起肾功能不全药物的37%。布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用NSAID或复方NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症，使用利尿剂者。3.肝损害大多数NSAID均可导致肝损害，如长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。4.心脑血管意外事件年9月选择性COX-2抑制剂罗非昔布在预防肠息肉恶变的临床试验中因观察到连续服用18个月时出现心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中、猝死）明显高于对照组而撤出市场。塞来昔布目前在临床上仍继续使用，但是其心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。5.其他不良反应多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害；多数NSAID可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎。

用药原则

1.发热治疗高热应先采用物理降温，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降温无效时再考虑选用解热药。解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药。不能见热就退，先找病因 　　（1）发热39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。 　　（2）发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。 　　（3）持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。 　　（4）某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。2.疼痛对于疼痛症状不能首选使用镇痛药，而应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用（解热镇痛药物对钝痛有效，对锐痛无效），对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。不能见疼就止，先找病因3.炎症本类药的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿性疾病，某些药也用于治疗全身性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎及痛风和其他非感染性慢性炎症。NSAID虽作为风湿性、类风湿性疾病的首选用药，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程，因此，常需合用能改变病情的二线药（如疾病调节性关节炎药物）。 　　糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药，由于易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用NSAID及二线药无效时，才考虑选用。关节炎的病因各异，治疗用药也不同，首先应明确诊断。

治疗监护点

1.选择性COX（环氧化酶）-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，不过在应用这类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。2.必须指出的是无论选择何种NSAID，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。3.避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。4.美国老年病协会（AGS）在其年年会上发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南，几乎禁止使用NSAID治疗75岁及以上高龄老年人的慢性疼痛。新指南建议，对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。5.坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或塞肛，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。7.禁忌症：长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用；阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用；尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂。8.发热需要采用NSAID时，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。

主演：雷佳音/佟丽娅/徐峥

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