解读甘孜州肺结核门诊治疗按病种付费政策解

为全面推行医疗保险付费方式改革，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平。近日，州医保局等三部门联合印发了《甘孜州肺结核门诊治疗按病种收付费实施方案》，将肺结核门诊治疗费用纳入医疗保障范围，自年1月1日实施。

政策背景

我州是结核病的高发地区，肺结核门诊治疗周期在6-24个月之间，标准规范的完成治疗周期是肺结核治愈的关键。而之前我州仅将耐多药肺结核门诊治疗费用纳入医疗保障范围，其他肺结核患者门诊治疗费用都需患者自行承担。为减轻肺结核患者的医疗费用负担，引导肺结核患者接受标准规范的治疗,州医保局等三部门联合印发了《甘孜州肺结核门诊治疗按病种收付费实施方案》。

保障内容

（一）保障范围。我州城镇职工、城乡居民参保患者患病第一诊断为肺结核（包括初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、耐多药肺结核等4个病种），且按我州规范化诊疗方案开展门诊治疗的，纳入医疗保障范围。

（二）定点管理。医院、医院、医院、各县（市）医院确定为肺结核按病种收付费定点认定及就医医疗机构，耐多药肺结核按病种付费认定就医限医院。

（三）保障水平。我州肺结核门诊治疗按病种收付费实行定额管理。依据我州规范化诊疗方案测定出每个病种的收费标准，实行单项、月度、治疗周期收费定额管理。城镇职工基本医疗统筹基金按收费标准的80%，补充保险1按收费标准的5%，补充保险2按收费标准的2%，公务员（企业）补助按收费标准的3%进行报销。城乡居民基本医疗保险一档按收费标准的70%进行报销，二档按收费标准的75%进行报销。针对城乡居民耐多药肺结核患者基本医疗保险报销后剩余的医疗费用，城乡居民大病保险一档缴费的一般人员按收费标准的10%进行报销，贫困人员按收费标准的15%进行报销，二档缴费的一般人员按收费标准的8%进行报销，贫困人员按收费标准的13%进行报销。建档立卡贫困人员在城乡居民基本医保、大病保险报销后剩余的医疗费用从政策倾斜支付专项基金中给予报销，个人负担比例不超过10%。肺结核门诊治疗统筹基金支付金额计入基本医疗保险基金年度最高支付限额累计。患者自愿要求的与认定病种无关的费用不计入定额范围内。

（四）费用结算。肺结核患者在治疗期间发生的门诊费用，属于个人负担部分由本人与定点医疗机构直接结算。属于医保基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构结算。

保障措施

（一）认定程序简单化。已确诊的肺结核患者，直接在定点医疗机构办理认定手续，由定点医疗机构通过系统推送医保经办机构备案。简化了以往参保患者在医疗机构与医保经办机构来回申报的程序，让参保患者少跑路。

（二）门诊治疗精准化。结合实际制定了我州三级、二级医疗机构肺结核规范化门诊治疗方案。规范化治疗方案精准到检查项目的内容、频次及用药的品种、剂量。

（三）就医地点灵活化。通过业务系统实现治疗方案、治疗过程信息共享。除耐多药肺结核外其它肺结核患者一个病种治疗过程中可选择多家定点范围内的医疗机构就诊治疗。

（四）治疗过程规范化。为引导患者接受规范化的治疗，实施方案一是要求主管医生定期开展随访，医院接受治疗；二是明确一个治疗周期内肺结核患者超过1个月未到定点医疗机构进行治疗的中断其待遇享受。

来源：州医保局

编辑：玛兒