北京哪家医院可以治疗白癜风 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html01病史简介
男性，54岁，自由职业。
主诉：体检发现肺部病灶16天。
现病史：患者16天前在外院体检行胸部CT发现：两肺以右肺为主的散在斑点结节影，考虑肺部感染，予以头孢地尼+阿奇霉素抗感染治疗10天，复查胸部CT病灶未见明显吸收，并出现阵发性咳嗽，伴少许白色泡沫样痰，肺结核不能排除，为求进一步诊治入住我科。
既往史、家族史：否认“高血压、糖尿病、冠心病、支气管哮喘”等病史；出生于原籍，否认疫水疫区接触史；否认家族遗传性病史。
查体：T36.7℃，P83次/分，R18次/分，BP/71mmHg；神志清，浅表淋巴结不大，甲状腺不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。
02
实验室检查
-05-14
03
初步诊断及治疗
经呼吸内科会诊后予以诊断性抗结核治疗，治疗方案：2HRZE/4HR。
04
抗结核治疗1个月后复诊
-06-12
-06-12冠状位重建
-06-05
病理诊断：
（纵隔淋巴结）穿刺标本免疫组化结果：CK(-),CK-L(-),CK-II(-),TTF-1(-).Syn(-),CgA(-),CD56(-),Ki-67(+),CD(+),CD68(+),LCA(+),CD3(+),CD20(+),结合HE切片，本例为出血组织中见上皮肉芽肿，请结合临床除外特殊感染后考虑结节病之可能。
血管紧张素转化酶（SACE）：.5u/l。
病理会诊报告：
（纵隔淋巴结EBUS穿刺活检）：送检少量凝血块内见非坏死性上皮样肉芽肿结节，组织学倾向结节病，请结合临床。
注：可抗痨治疗后复查CT，酌情处理。挤压的细胞请参考原单位免疫结果。
05
更改治疗方案
泼尼松30mg/日。
06
更改治疗方案后影像学变化
-08-08
GGO和实变灶明显吸收，留有部分纤维条缩影
-09-14
-08-08
-09-14纵膈淋巴结较前缩小
07
诊断
结节病（II期）
08
总结
定义：结节病是一种原因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征的系统性疾病，可侵犯人体多个器官，包括肺、肝、脾、淋巴结、皮肤、骨髓、腮腺、扁桃体等。以胸部受累最为常见。可达90%以上。临床症状缺乏特异性、抗感染治疗无效，合并肺部浸润，影像学检查可发现肺内结节灶，易误诊为肺结核或肺癌。
诊断：
符合以上所有主要条件，并具备5项次要条件中的3项，可诊断为结节病。
结节病的分期：
0期：X线正常，但出现肺外表现；
I期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右气管旁淋巴结肿大；
II期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润；
III期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大；
IV期：广泛纤维囊性变和瘢痕化。
激素：
1.初始剂量：泼尼松30—40mg/d，1—3个月；根据反应逐步减量至15mg/d，维持6—9个月，总疗程一年或更长；
2.对于糖皮质激素治疗效果不佳者可使用免疫抑制剂或细胞毒药物。
09
讨论
本病例的临床特征：
本病例的影像学特征：
结节病的病理学表现：
是一种以非干酪坏死性肉芽肿在淋巴管和淋巴结周围分布为特征的特发性疾病，可累及全身多个器官。
结节病的非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要由高分化的单核-吞噬细胞与淋巴细胞组成。
结节病肉芽肿在组织切片上可见为皮样细胞的聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞，而无干酪样病变。在巨噬细胞的泡浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼（Schaumann)小体，双折光的结晶和星状小体（asteroidbody)。结节病肉芽肿：
肉芽肿的中心主要是CD4淋巴细胞，而外周主要是CD8淋巴细胞。结节病性肉芽肿可吸收消散，亦可进行性发展为肺纤维化。
结节病累及肺部75%的肉芽肿沿淋巴管分布，接近或位于支气管血管鞘、胸膜下或小叶间隔，半数以上累及肺血管。
结节病影像学表现：
不典型表现：
鉴别诊断：
专家点评张侠(医院教授）：
1、结节病与结核病的关系：
肺部的结节病和肺结核在临床、影像学、组织病理学上有一定的相似之处。结节病与结核病，两者之间一字之差，但治疗原则完全不同，又或可你中有我，我中有你！结节病的病因尚未完全明确，分枝杆菌感染可能是其中之一。有证据显示，分枝杆菌及其代谢物可导致结节病的发生，尤其是在结核病高负担国家这一点尤其应该重视！
2、结节病与结核病的鉴别诊断
临床特点：结节病的临床症状隐匿，进展缓慢。结核病相对而言有更多的不适症状，常伴有发热、咯血等。PPD试验及IGRAs的检测结果对诊断有一定的参考价值，但不能一概而论，尤其是两者之间可能存在联系。
影像学特点：结节病的特征影像学表现是1、两侧肺门及多发性纵隔淋巴结肿大，且相互之间少见融合。2、沿淋巴管周围分布的微结节、肺实变和磨玻璃影。而肺结核相对较少出现对称性淋巴结肿大，且淋巴结易于融合，增强后呈环形强化表现，肺结核病灶的结节、实变以气道分布为主。如发现反晕征、淋巴结钙化、胸腔积液、肺血管病变，则应仔细分析，系统回顾既往病例资料，判断病灶在分布上的特点。
其他特点：目前尚缺乏有效区分二者的实验室指标。T-spot阴性的T淋巴细胞亚群和比值升高可供参考，各种分子生物学检测方法和二代基因测序技术可有助于提高结核病的检出率。支气管镜检查介入技术的发展——EBUS-TBNA有助于提取纵隔淋巴结的组织学标本。
结节病与结核病可相对独立，也可互有重叠，上述鉴别诊断的要点均需建立在临床、影像、实验室、病理学多学科综合诊治的基础上！
作者介绍曾谊：
业务领域：
?对菌阴肺结核与肺部其他疾病的鉴别诊断、气道结核的介入治疗，以及肺结核及其相关疾病的影像学诊断较为擅长。
?熟练诊断和处理呼吸内科及结核科的各种疑难疾病，熟练完成支气管镜、肺穿刺能操作技能，及三级以上的经支气管镜介入治疗技术。
学术领域：
?主持参与了“十三五重大传染病科技重大专项”课题、江苏省预防医学课题、多项南京市医学科技发展课题的研究
?以第一作者、通讯作者在中华结核与呼吸杂志、中国防痨杂志等核心期刊发表专业论文20余篇
?参与了《淋巴结结核的诊断与治疗》、《结核病影像学》、《胸部疾病多学科会诊》、《特殊人群结核病的诊断与治疗》等多部专著的编撰
任职：
?医院结核三科主任
?东南大学医学院兼职硕导
?中华医学会结核病分会影像专业委员会副主任委员
?中国防痨协会临床分会常务委员；中国防痨协会老年病分会常务委员；中国防痨协会标准化分会常务委员
?江苏省医学会结核病分会候任主委，临床学组组长
?南京市医学会结核病分会副主任委员
?中国医促会耐多药学组委员
?《中国防痨杂志》通讯编委
科室介绍医院结核科有着68年的悠久历史，承担江苏省及周边地区结核病的临床诊断及治疗工作。在结核病诊治方面，不论在规模、病床数及诊疗水平上均名列江苏省前茅，年被评为“江苏省省级临床重点专科”。医院和安医院、医院的感染科、结核科形成了专业的引领和辐射，临床和基础研究水平在结核病专科领域处于省内领先水平。对肺结核与其他肺部疾病的鉴别诊断、有合并症、并发症的复杂难治性结核病，以及肺结核危重病例的诊疗及抢救积累了丰富的经验，确诊率高、救治成功率高。目前科室设置四个病区，专科床位张，专科床位使用率%。科室紧跟结核专科的发展方向。紧紧围绕结核病的临床、科研及教学推广工作，不断提高结核病的诊治水平。依托医院传染病专科优势及感染病专科（国家重点专科，结核病学为其组成部分）在全国的影响力，不断加强专科建设。将结核病专科向更精细化发展。成为全省结核病诊治中心，更好的为省内、国内结核病患者提供全面优质的医疗服务。作者曾谊点评
张侠审核
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