支气管镜在肺结核诊断及治疗中的应用

支气管镜在肺结核中的诊断作用

痰抗酸杆菌检查是诊断肺结核的重要依据，但有半数以上患者可能无痰或反复涂片检查阴性。由于病灶不典型，因此容易误诊误治。虽然痰检是一项简易的诊断方法，但痰涂片阳性率低，痰培养又时间长，给诊治带来困难。

采用纤维支气管镜（简称纤支镜）检查，不仅能直接提供查找抗酸杆菌的标本，观察支气管肺部病变的范围、程度，而且由于纤支镜检查对肺及支气管的机械性刺激，使术后痰液增多，有利于结核菌的检出，起到了痰菌阴变阳的“激惹作用”。

另一方面，通过纤支镜检查，不但可以直接从病灶取材查结核菌，而且还可以作病理学检查，可以与非特异性炎症、支气管扩张及肺癌等疾病进行鉴别，从而显著提高确诊率。显而易见，对可疑肺结核患者行纤支镜检查，并作多项指标联合检查，有助于肺结核的早期诊断和早期治疗。因此，纤支镜是诊断菌阴肺结核正确而迅速的方法之一。

支气管内膜结核是随着纤维支气管镜的应用而逐步认识的，该病多伴有肺部结核病灶，但不伴肺部病灶的也不鲜见。在普通X线胸片上不能显示单纯支气管内膜结核病变，在胸部CT检查时，由于断层的缘故，也可能不能发现支气管内膜结核病变。

而纤支镜可以在直视下发现支气管内膜粘膜糜烂溃疡、表面脓性分泌物，甚至管腔狭窄。支气管内膜结核主要并发症为支气管腔狭窄、阻塞性肺不张，治疗越晚、并发症发病率越高。因此，改善支气管内膜结核预后，关键在于早期诊断和及时有效的抗痨治疗。

鉴于支气管内膜结核延诊率高，认为对于新近出现的咳嗽，尤其是刺激性或犬吠样咳嗽，并伴痰中带血，经积极抗炎1个月无效，应将纤支镜检查列为常规，它具有确诊肺癌和支气管内膜结核、肺结核的双重意义。

支气管镜的治疗作用

通常提高病灶局部药物浓度的方法主要增加全身用药投放量，虽然这样加强了局部杀菌效果，但却不可避免地增加了药物的毒副反应。

经纤支镜肺内滴入抗结核药物，极大地增加了病灶局部组织的药物浓度，加强了对病灶组织的渗透作用而提高药物的杀菌作用，使痰菌迅速转阴，促进病变的吸收好转。

经纤支镜局部滴药治疗肺结核操作简便、安全，疗效肯定，患者易于接受，不会因此增加药物毒副反应，对消灭和控制肺结核传染源方面起积极作用。

支气管内膜结核的治疗

支气管内膜结核单纯口服化疗，由于支气管血供的特点，加之病变部位支气管内膜组织的破坏及纤维增生，药物难以渗入病变部位，同时由于病变部位存在血管扭曲和变细等原因，局部血药浓度不高，难以达到有效的杀/抑菌浓度。

而采用纤支镜下局部注药同时配合口服化疗药物，一方面可以清除病变局部的分泌物及坏死物，另一方面也加大了局部化疗药物的浓度，有利于本病的治疗。

肺结核并发肺不张的治疗

肺结核并发肺不张临床上较为常见，以往多以抗结核、超声雾化吸入、解痉祛痰以及抗生素等常规治疗，但疗效不佳，复张率低。对病程短(3月以内)，肺不张由干酪坏死物、痰栓等分泌物阻塞以及支气管充血水肿所致者，经纤支镜治疗效果显著。

耐多药肺结核和难治性结核性空洞的治疗

耐多药肺结核多见于不规则化疗引起细菌耐药的复治菌阳病例，给结核病的防治带来极大威胁。

细菌耐药和肺组织破坏严重并伴广泛纤维增生，药物不易渗入病变是复治的最大困难，也是化疗失败的主要原因。

复治病例多数病程较长，久治不愈、间断咯血、反复感染、纤维增殖、血管稀少、局部血运不良，影响药物对病变的渗透。当支气管肺屏障由于炎性渗出、干酪坏死、纤维增生、血管扭曲变细而处于异常状态时，其向肺组织的渗透也必然减少。

病变组织缺氧，局部酸性环境，能量产生减少，也使药物通过支气管肺屏障的能力降低，致使病变组织难以达到有效的药物浓度。

空洞病灶内的结核分支杆菌数量最多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达～，且生长繁殖活跃，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度，所以口服或静脉化疗，药效常不理想。

而经纤支镜导管介入，先予充分吸引，再予空洞病灶内注药，使病变组织的药物浓度明显提高，插入导管吸引又疏通了支气管，改善了引流，促使洞壁干酪坏死组织的脱落和排出，有利于清除细菌及其毒素，有利于肉芽组织的生长修复，有利于空洞净化。

纤维支气管镜检查的禁忌症

1、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。

2、有精神不正常，不能配合检查。

3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于/mmhg、动脉瘤等。

4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。

5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。

6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。

7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。

撰稿人：医院感染科医师

觉得不错，请